ASKEP MATERNITAS-CA MAMAE STADIUM 3

 

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

 

  1. A.     Definisi

Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara.
Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.

  1. B.     Etiologi

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara.
Beberapa faktor resiko tersebut adalah:

  1. Usia.
    Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.
  2. Pernah menderita kanker payudara.
    Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara.
    Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.
  3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara.
    Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.
  4. Faktor genetik dan hormonal.
    Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang mwanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar.
    Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2.
    Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan.
    Faktor hormonal juga penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker.
  5. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker.
    Resiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluarn air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik).
  6. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.
    Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Resiko menderita kanker payudara adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarke sebelum usia 12 tahun.
    Demikian pula halnya dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara
  7. Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen.
    Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.
    Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama.
  8. Obesitas pasca menopause.
    Obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obes.
  9. Pemakaian alkohol.
    Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
  10. Bahan kimia.
    Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
  11. DES (dietilstilbestrol).
    Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi menderita kanker payudara.
  12. Penyinaran.
    Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
  13. Faktor resiko lainnya.
    Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
  1. C.     Patofisiologi

Kanker payudara berasal dari unsur epitel parenkim payudara. Kesatuan fungsional terkecil payudara disebut lobulus, yang terbentuk oleh kelompokan asinus dengan fungsi sekresi air susu dan struktur saluran keluarnya, yang berukuran kecil disebut duktulus, yang lebih besar disebut duktus. Papila atau puting susu adalah muara duktus ekskretorius bentuk lobus yang bercabang dalam sekelompok lobulus. Kanker payudara yang berasal dari epitel asinus dalam lobulus disebut Karsinoma Lobular sedangkan kanker yang berasal dari epitel duktulus atau duktus disebut Karsinoma Duktal. Keganasan setempat yang masih terbatas intra lobular atau intra duktal, belum ada kerusakan membran basalis dalam asinus dan duktulus atau duktus, jadi belum ada tanda invasi  ke jaringan di luar lobulus atau duktus, merupakan tahap awal karsinoma payudara. Pertumbuhan lebih lanjut dari masing-masing keganasan tersebut tetap seperti keadaan semula atau menyebuk (invasif). Jaringan di luar lobulus atau duktulus atau duktus. Pertumbuhan keganasan yang tidak menyibuk kemana-mana disebut karsinoma invasif = karsinoma insitu.

Karsinoma lobular maupun duktal baik bersifat invasif atau non invasif yang berukuran kurang dari 0,5 cm (ada yang memakai patokan kurang dari 1 cm) disebut karsinoma payudara minimal (dini), secara klinik. Dan apabila ditinjau dari populasi sel ganas, masa minimal terdeteksi tersebut diperkirakan telah mencapai 30 doublings sehingga berbentuk 10 sel tumor ganas. Sel tumor ganas mengadakan pembelahan secara tidak teratur dan diperkirakan satu waktu doubling berkisar antara 30 sampai 200 hari atau lebih. Sehingga status dini klinis tidak sama dengan status dini biologis. Apabila invasi tumor ganas mencapai pembuluh limfe atau pembuluh darah, akan terjadi emboli sel tumor ganas, sehingga akan memungkinkan penyebaran limfogen atau hematogen baik regional atau metastasis  jauh. Perjalanan penyakit lebih lanjut secara klinis dinyatakan secara klinis T.N.M.

 

Staging (Penentuan Stadium Kanker)

Penentuan stadium kanker penting sebagai panduan pengobatan, follow-up dan menentukan prognosis.
Staging kanker payudara (American Joint Committee on Cancer):
- Stadium 0 : Kanker in situ dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya di dalam jaringan payudara yang normal
- Stadium I : Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar payudara
- Stadium IIA : Tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
- Stadium IIB : Tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah 2-5 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
- Stadium IIIA : Tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketah ke struktur lainnya; atau tumor dengan garis tengah lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
- Stadium IIIB : Tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara atau ke dinding dada atau telah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam dinding dada dan tulang dada
- Stadium IV : Tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada, misalnya ke hati, tulang atau paru-paru.

Selain stadium kanker, terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan prognosis:

  1. Jenis sel kanker
  2. Gambaran kanker
  3. Respon kanker terhadap hormon
    Kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara lebih lambat dan lebih sering ditemukan pada wanita pasca menopause.
  4. Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara.

 

  1. D.    Manifestasi klinik

Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur.
Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit.
Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya.

Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Benjolan atau massa di ketiak
- Perubahan ukuran atau bentuk payudara
- Keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah)
- Perubahan pada warna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwana coklat tua di sekeliling puting susu)
- Payudara tampak kemerahan
- Kulit di sekitar puting susu bersisik
- Puting susu tertarik ke dalam atau terasa gatal
- Nyeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara .

Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.

 

  1. E.    

    Riwayat breast cancer sebelumnya

    Riwayat keluarga denga kanker payudara

    Menarche < 12 th

    Menopause > 55 th

    KB (estrogen)

    Obesitas post menopause

    Pathway

Kambuh

Genetik

 

  1. a.           

    Sumber informasi tidak jelas

    Anxietas

    metastase ke kelj getah bening

    Garis tengah 2-5 cm

    Belum metastase ke kelj getah bening

    Belum metastase ke kelj getah bening

     

    Garis tengah > 5 cm

    metastase ke kelj getah bening

    Garis tengah > 5 cm

    Infiltrasi keluar payudara

    Stadium IV

    Terbatas pada payudara

    Stadium 0

    Stadium I

    Garis tengah < 2 cm

    Belum menyebar keluar payudara

    Stadium II A

    Stadium  IIB

    Stadium IIIA

    Stadium IIIB

    Diturunkan

    ÿÿpÿÿn fLinÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿopLine

    Kanker payudara

    Estrogen ↑

    Merangsang perkembangan payudara

    Stimulasi perkembangan payudara abnormal

    Infiltrasi  keluar payudara dan dada




  1. F.      Penatalaksanaan medis

Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu meliputi pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor.
Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan breast-conserving (hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).

Pembedahan breast-conserving

  1. Lumpektomi : pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya
  2. Eksisi luas atau mastektomi parsial : pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak
  3. Kuadrantektomi : pengangkatan seperempat bagian payudara.

Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker.
Keuntungan utama dari pembedahan breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.
Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan berlangsung tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh.

Mastektomi

  1. Mastektomi simplek : seluruh jaringan payudara diangkat tetapi otot dibawah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah dilakukan jika otot dada dan jaringan lain dibawah payudara dibiarkan utuh.
    Prosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah menyebar luar ke dalam saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan breast-conserving, kanker sering kambuh.
  2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modifikasi mastektomi radikal : seluruh jaringan payudara diangkat dengan menyisakan otot dan kulit, disertai pengangkatan kelenjar getah bening ketiak.
  3. Mastektomi radikal : seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya diangkat.

Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya.

Ukuran tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon.
Beberapa ahli percaya bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil dari 1,3 cm bisa diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 5 cm, setelah pembedahan biasanya diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 7,6 cm, kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan.
Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat dan tidak menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan kedua payudara).
Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang menjadi kanker invasif sehingga banyak penderita yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan.
Jika penderita memilih untuk menjalani pengobatan, maka dilakukan mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler.
Jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat penghambat hormon yaitu tamoxifen.

Setelah menjalani mastektomi simplek, kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah mengalami kekambuhan.
Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran.

Kanker payudara inflamatori adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak.
Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.

Rekonstruksi payudara

Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya.
Rekonstruksi bisa dilakukan bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari.

Akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan. Silikon kadang merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam laliran darah.

Kemoterapi & Obat Penghambat Hormon
Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.
Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita.
Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinara, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.
Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara.
Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita.
Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan.
Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.

Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan.
Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.

Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar
Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan kulit.
Kanker muncul pada bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati.
Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya pengobatan seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk.
Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.
Tetapi jika kanker hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke otak.

Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:
- kanker yang didukung oleh estrogen
- penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah terdiagnosis – kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.
Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause.

Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama.
Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium.

Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain.
Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.

Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.

Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk melakukan penyaringan.
Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker payudara:

  1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri).
    Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan pada stadium dini.
    Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan. Bagi wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk melakukan SADARI adalah 7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi. Bagi wanita pasca menopause, SADARI bisa dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin dilakuka setiap bulan (misalnya setiap awal bulan).
  2. Mammografi.
    Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang abnormal pada payudara.
    Para ahli menganjurkan kepada setiap wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk melakukan mammogram secara rutin setiap 1-2 tahun dan pada usia 50 tahun keatas mammogarm dilakukan sekali/tahun.
  3. USG payudara.
    USG digunakan untuk membedakan kista (kantung berisi cairan) dengan benjolan padat.
  4. Termografi.
    Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

 

 

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

  1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut.
  2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah.
  3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.
  4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit.
    Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri.
    Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak.
  5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu.
    Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.
  6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan.
    Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri.

 

 

 

 

  1. G.    Pencegahan

Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan.
Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker.

Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.
SADARI, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini.

Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoksifen dan raloksifen. Keduanya adalah anti estrogen di dalam jaringan payudara.
Tamoksifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara.
Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.

Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).

 

  1. H.    Pemeriksaan fisik

Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain faktor estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi.

Penderita diperiksa dengan bagian atas terbuka :

  1. Posisi tegak (duduk)

Penderita duduk dengan tangan jatuh bebas kesamping, dan pemerisa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada ispeksi dilihat : simetri payudara kanan – kiri , kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi putting susu, kelainan kulit, tanda-tanda radang, peau d’ orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain.

  1. Posisi baring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada ; jika perlu bahu/ punggung dengan bantal kecil pada penderita-penderita payudaranya yang sakit. Palpasi ini dilakukan dengan mempergunakan palang distal dan falang medial jari II, III, IV dan dikerjakan secra sistematis mulai dari kranial setingi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6.

  1. Menetapkan keadaan tumornya
    1.                          a.      Lokasi tumor menurut kwadran di payudara atau teletak di daerah sentral (subareoral dan dibawah papil).
    2.                         b.      Ukuran tumor, konsistensi, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.
    3.                          c.      Mobilitas tumor terhadap kulit dan m.pektoralis atau dinding dada.

 

 

  1. I.       Kemungkinan diagnosa

Pre operasi

  1. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara.
  2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah berhubungan dengan pembesaran jaringan poayudara.
  3. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi

Post operasi

  1. Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
  2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi jaringan
  3. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi terhadap lingkungan luar
  4. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan depresi medulla oblongata.
  5. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah sekret
  6. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
  7. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus
  8. Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasi

 

.

 


  1. J.      Nursing Care Plan

No

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah sekret

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki bersihan jalan nafas yang efektif dengan kriteria hasil :

-       Menunjukkan hilangnya dispnea

-       Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih

-       Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

-       Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan nafas

Mandiri

  1. Catat perubahan upaya dan pola bernafas

 

  1. Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya/peningkatan fremitus
  2. Catat karakteristik bunyi nafas

 

 

 

 

  1. Bantu dengan batuk/nafas dalam, ubah posisi dan penghisapan sesuai indikasi

 

Kolaborasi

  1. Berikan oksigen lembab, cairan IV

 

  1. Berikan terapi aerosol, nebuliser ultrasonik

 

 

 

  1. Bantu dengan fisioterapi dad, contoh drainase postural, perkusi dada/vibrasi sesuai indikasi

 

 

1. Penggunaan otot interkostal/abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernafas

2. Ekspansi dada terbatas atau tak sama sehubungan dengan akumulasi cairan, edema, dan sekret dalam seksi lobus

3. Karakteristik dapat berubah tergantung pada penyebab/etiologi gagal pernafasan

4. Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru

 

 

1. Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi sekret dan meningkatkan transpor oksigen

2. Pengobatan diberikan untuk mengirim oksigen/bronkodilatasi/kelembaban dengan kuat pada alveoli dan untuk memobilisasi sekret

3. Meningkatkan drainase/eliminasi sekret paru ke dalam sentral bronkus

2. Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

 

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan mengurangi nyeri, dengan kriteria hasil :

-      Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/di hilangkan.

-      Tampak santai.

-      Dapat beristirahat atau tidur.

-      Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan..

Mandiri

  1. Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan
  2. Kaji tanda-tanda vital, perhatikan taki kardia, hipertensi, dan peningkatan pernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit.
  3.  Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ).
  4. Lakukan reposisi sesuai petunjuk.

 

  1. Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.

Kolaborasi :

  1. Analgesik IV (setelah mengulangi catatan anestesi untuk kontraindikasi dan/atau menyebabkan analgesia) ; menyediakan analgesia setiap saat dengan dosis penyelamat yang intermiten

 

 

 

  1. Analgetik dikontrol pasien (ADP).

 

 

 

 

 

 

  1. Anestesi lokal, misalnya blok epidural.

 

 

 

 

 

  1. Pendekatan pada manajemen sakit pasca operasi berdasarkan pada factor-faktor variasi multiple.

 

 

 

  1. Sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektifitas intervensi.

 

 

  1. Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.

 

  1. Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi
  2. Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping.
  3. Analgesik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa sakit, menimbulkan penghilangan yng lebih efektif dengan obat dosis kecil. Pemberian IM akan memakan waktu lebih lama dean keefektifanya bergantung kepada tingkat dan absorbsi sirkulasi.
  4. Penggunaan ADP mengharuskan instruksi secara detail pada metode penggunaanya dan harus di pantau secara ketat namun dianggap sangat efektif dalam mengatasi rasa sakit pasca operasi dengan jumlah narkotik yang sedikit.
  5. Analgesik mungkin di injekskan ke dalam lokasi operasi atau saraf ke lokasi yang mungkin tepat terlindung pada pascaoperasi yang segera untuk mencegah penyakit.
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi jaringan

 

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat

Kriteria hasil :

-   Mencapai penyembuhan luka

-   Mendemonstrasikan tingkah laku/tekhnik untuk meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi.

 

 

Mandiri

  1. Beri penguatan pada balutan awal/pengantian sesuai indikasi.Gunakan tekhnik aseptic yang ketat.

 

  1.  Secara hati-hati lepaskan perekat.

 

  1. Gunakan sealant atau barier kulit sebelum perekat jika di perlukan.Gunakan perekat yang halus/silk (hipoalergik atau perekat Montgoumery/elastis untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian balutan yang sering ).
  2. Periksa tegangan balutan. Beri perekat pada pusat insisi ke tepi luar dari balutan luka. Hindari menutup pada seluruh ekstremitas.
  3. Periksa luka secara teratur catat karakteristik dan integritas kulit.

 

 

 

Kolaborasi :

  1. Berikan es pada daerah luka jika di butuhkan.

 

 

 

  1. Irigasi luka ; bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan.

 

 

  1. Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi. Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi.
  2. Mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka.
  3. Menurunkan resiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus.

 

 

 

  1. Dapat menggangu atau membendung sirkulasi pada luka sekaligus bagian distal dari ekstremitas.

 

  1. Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka/berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius.

 

  1. Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabka tekanan yang tidak dapat di identifikasi pada luka selama periode pasa operasi tertentu.
  2. Membuang jaringan nekrotik/luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan.

 

4. Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasi

 

Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit di harapkan pasien dapat menerima keadaanya/harga diri yang kuat, dengan kriteria hasil :

-   Menyatakan masalah dan menunjukkan yang sehat untuk menghadapinya.

-   Menyatakan penerimaan diri pada situasi dan adaptasi terhadap perubahan pada citra tubuh/tubuh.

Mandiri

  1. Berikan  waktu untuk mendengar masalah dan ketakutan pasien dan orang terdekat.diskusikan persepsi diri pasien sehubungan dengan antisipasi perubahan dan pola hidup khusus.
  2. Kaji stress emosi pasien.identifikasi kehilangan pada pasien/orang terdekat.dorong pasien untuk mengekspresikan dengan tepat.

 

 

 

 

 

 

  1. Berikan informasi akurat,kuatkan informasi yang di berikan sebelumnya.
  2. Ketahui kekuatn individu dan identifikasi perilaku koping positif sebelumnya.
  3. Berikan lingkungan terbuka pada pasien untuk mendiskusikan masalah seksualitas.

 

 

 

Kolaborasi 

  1. Rujuk konseling professional sesuai kebutuhan

 

 

 

  1. Memberikan minat dan perhatian ; memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsep

 

 

  1. Perawat perlu menyadari apakah arti tindakan ini terhadap pasien untuk menghindari tindakan kurang hati-hati/terlalu menyendiri. Tergantung pada alas an pembedahan (contoh kanker atau pendarahan jangka panjang) wanita merasa takutr atau bebas. Ia merasa takut tak mampu memenuhi peran reproduksi dan mengalami kehilangan
  2. Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya dan mengasimilasi informasi.
  3. Membantu dalam membuat kekuatan yang telah ada bagi pasien untuk di gunakan dalam situasi saat ini
  4. Meningkatkan saling berbagi keyakinan/nilai tentang subjak sensitive dan mengidentifikasi kesalahan konsep/mitos yang dapat mempengaruhi penilaian situasi.
  5. Mungkin memerlukan bantuan  untuk atasi perasaan kehilangan.
5. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki pola nafas yang efektif dengan kriteria hasil :

-      Menetapkan pola nafas yang normal

-      Tidak terdapat sianosis dan tanda-tanda hipoksia lainnya

Mandiri

  1. Pantau TTV secara terus-menerus

 

 

  1. Auskultasi suara napas. Dengarkan adanya mengi, crow, dan atau keheningan selesai ekstubasi
  2. Observasi frekuensi dan kedalaman pernafasan, perluasan rongga dada, retraksi/pernafasan cuping hidung, warna kulit, dan aliran udara
  3. Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernafasan dan jenis pembedahan
  4. Observasi pengembalian fungsi otot, terutama otot-otot pernafasan

 

 

 

 

 

Kolaborasi

  1. Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan

 

 

 

 

  1. Berikan obat-obatan IV seperti nalokson (narkan) atau doksapram (dopram)

 

 

  1. Berikan/pertahankan alat bantu

pernafasan (ventilator)

 

 

 

 

 

 

 

1. Meningkatnya pernafasan, takikardi/bradikardi menunjukkan kemungkinan adanya hipoksia

2. Kurangnya suara nafas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus.

3. Dilakukan untuk memastikan efektifitas pernafasan sehingga upaya memperbaiki dapat segera dilakukan

 

4. Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah.

5. Setelah pemberian obat-obat relaksasi otot selama masa intraoperatif, pengembalian fungsi otot pertama kali terjadi pada diafragma, otot-otot interkostal, dan laring yang akan diikuti dengan relaksasi kelompok otot-otot utama

 

  1. Dilakukan untuk meningkatkan pengambilan oksigen yang akan diikat oleh Hb yang menggantikan tempat gas anastesi dan mendorong pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat inhalasi
  2. Narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan SSP dan Dopram menstimulasi gerakan otot-otot pernafasan
  3. Dilakukan tergantung pada penyebab depresi pernafasan atau jenis pembedahan, selang endotrakeal mungkin tetap pada tempat dan penggunaan mesin bantu pernafasan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu
6. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus

 

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien memiliki pola defekasi yang normal dengan kriteria hasil :

-         Menunjukan bunyi usus/aktifitas peristaltic aktif.

-         Mempertahankan pola eliminasi biasanya.

Mandiri

  1. Auskultasi bising usus. Perhatikan distensi abdomen, adanya mual muntah.
  2. Bantu pasien untuk duduk pada tempat tidur dan jalan.

 

  1. Dorong pemasukan cairan adekuat ; termasuk sari buah, bila pemasukan peroral di mulai.
  2. Berikan rendam duduk.

 

 Kolaborasi :

  1. Batasi pemasukan peroral sesuai indikasi.
  2. Perhatikan selang NGT sesuai indikasi.

 

 

  1. Berikan cairan jernih/banyak di kembangkan menjadi makanan halus sesuai toleransi.
  2. Gunakan selang rektal ; lakukan kompres hangat pada perut, bila tepat.

 

  1. Berikan obat, contoh pelunak feses, minyak mineral, laksatif sesuai indikasi

 

 

 

 

 

  1. Indikator adanya perbaikan ileus, mempengaruhi pilihan intervensi.
  2. Ambulasi dini membantu merangsang fungsi intestinal dan mengembalikan peristaltic.
  3.  Meningkatkan perlunakan feses, dapat membantu merangsang peristaltic.
  4. Meningkatkan relaksasi otot, meminimalkan ketidaknyamanan.

 

  1. Mencegah mual/muntah sampai peristaltic kembali (1-2 hari).
  2. Mungkun di pasang pada pembedahan untuk dekompresi lambung.
  3.  Bila peristaltic mulai, pemasukan makanan dan minuman meningkatkan kembalinya eliminasi usus normal.
  4. Meningkatkan pasase flatus.

 

 

  1. Meningkatkan pembentukan/pasase pelunakfeses.
7. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi terhadap lingkungan luar.

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil :

-  Mengidentifikasi factor-faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi.

-  Pertahankan lingkungan aseptic yang aman.

-  Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam

 

Mandiri

  1. Tetap pada fasilitas kontrol infeksi,

 

  1. sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic.

 

 

 

 

 

 

 

  1. Fasilitasi penggunaan alat .

 

 

 

 

 

 

 

  1. Ulangi studi laboratorium untuk kemungkinan infeksi istemik

 

  1. Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi.

 

 

Kolaborasi :

  1. Lakukan irigasi luka yang banyak.

 

 

 

 

  1. Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram.

 

 

 

 

 

  1. Berikan antibiotik ssuai petunjuk.

 

 

 

  1. Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.
  2. Benda-benda yang di paket mungkun tampak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan teknik pengiriman Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu.
  3. Peningkatan SDP akan mengindikasikan adanya infeksi di mana prosedur operasi akan mengurangi atau munculnya infeksi sistemik/organ. Di mana mungkuin dapat menyebabkan kontra indikasi dari prosedur pembedahan dan/atau anestesi.
  4. Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka..
  5. Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi
  6. Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin.
  7. Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam
  8. Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.

 

 


BAB II

TINJAUAN KASUS

Kasus 25

Klien Ny. H 53 th masuk RS sejak kemarin, anda melakukan pengkajian tanggal 10 Agustus 2005. dari data rujukan RS daerah sebelumnya klien terdiagnosa ca mammae stadium III B. Keluhan utama saat pengkajian nyeri pada bagian payudara yang sakit, skala nyeri 5, dan klien menyatakan nafsu makan menurun karena mual. Mengeluh badan lemas sudah 1 pekan. Status obstetricG4 P4 AO. Klien makan 3x/hari. Menghabiskan porsi makannya hanya ½ dari yang disediakan. Terpasang DC 200 cc sejak 3 jam. BAK 1x/hari lunak. Lingkar mata tampak hitam, konjungtiva pucat, mengantuk, sesekali menguap, mata agak kemerahan. Dan tampak lesu. BB sekarang 37 kg, TB 144 cm, Hb 8,9 gram%. Klien mengeluh susah tidur memikirkan penyakitnya dan rencana opreasi mastektomo radikal oleh dokter. TD 100/70 mmHg, nadi kuat 86x/menit,  RR 24x/menit, T 37,0 C. Dari pemeriksaan payudra didapat, mammae kanan terbalut kassa dengan rembesan darah. Bau tidak sedap.

Soal A

  1. Buat NCP sesuai dengan data yang ada !
  2. Bagaimana dengan implementasi dan evaluasi terkait !

 

JAWABAN :

  1. Rencana NCP pada klien

A       Pengkajian

Ä  Data Subyektif

  1. Identitas pasien

Nama               : Ny H

Umur                : 53 tahun

  1. Keluhan Utama             : Nyeri pada bagian payudara yang sakit, skala nyeri 5
  2. Riwayat kesehatan sekarang : Ca mamae stadium III B
  3. Riwayat Obstetri
    1. Riwayat Kehamilan : G4P4A0
    2. Keluhan yang dirasakan :

­   Klien mengeluh susah tidur memikirkan penyakitnya dan rencana  operasi mastektomi radikal oleh dokter.

­   Klien menyatakan nafsu makan menurun karena mual.

­   Mengeluh badan lemas sudah 1 pekan.

Ä  Data Obyektif

  1. Pemeriksaan Umum
    1. Kedaan umum          : lemas dan tampak lesu
    2. Tekanan darah        : 100/70 mm Hg
    3. Nadi                        : 86 x/mnt
    4. RR                           : 24 x/menit
    5. Suhu                         : 37 oC
    6. Tinggi Badan            : 144 cm
    7. Berat badan              : 37 kg
    8. Pemeriksaan fisik

Mata : lingkar mata tampak hitam, konjungtiva pucat, mengantuk, mata agak kemerahan.

Payudara : mammae kanan terbalut kassa dengan rembesan darah, bau tidak sedap.

  1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hb : 8,9 gram %

 

B       Analisa Data

No

Data

Etiology

MK

1 Data Subyektif

  • Klien mengeluh nyeri pada bagian payudara yang     sakit
  • Klien mengtakan skala nyeri 5

Data objektif

_

Proses desak ruang jaringan payudara Nyeri
2. Data subjektif

Klien mengeluh sussah tidur memikirkan penyakitnya dan rencana mastektomi radikal oleh dokter.

Data objektif

Tekanan darah        : 100/70 mm Hg

Nadi                        : 86 x/mnt

 

Krisis situasional Cemas
3. Data subyektif

  • Klien menyatakan nafsu makan menurun karena mual.
  • Klien mengeluh badan lemas sudah 1 pekan.

Data objektif

  • Klien menghabiskan porsi makan ½ dari yang disediakan.
  • BB 37 kg
  • TB 144 cm
Penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan Resiko tinggi pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

 

4. Data subyektif

_

Data obyektif

  • Dari pemeriksaan payudara didapt mammae kanan terbalut kassa dengan rembesan darah.
  • Bau tidak sedap.
Pemajanan erhadap mikroorganisme Resiko tinggi infeksi

 

 

C       Prioritas masalah

  1. Nyeri
  2. Cemas
  3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
  4. Resiko tinggi infeksi

 

 

 

D      Diagnosa keperawatan

a)      Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara

b)      Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan terapinya

c)      Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan.

d)      Resiko tinggi infeksi berhbungan dengan pemajanan terhadap mikroorganisme luar.

 

E       Perencanaan

No

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

1. Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan proses desak jaringan payudara

 

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan mengurangi nyeri, dengan kriteria hasil :

-      TTV normal

-      TD : 120/80 mmHg

-      RR : 24x/menit

-      N  : 80x/menit

-      T    : 37,5 oC

-      Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/di hilangkan.

-      Tampak santai.

-      Dapat beristirahat atau tidur.

-      Dapat menerapkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

-      Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan..

-      Klien mampu mendemonstrasikan terapi farmakologis seperti meminum obat sesuai indikasi

Mandiri

-      Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan

-      Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi, dan peningkatan pernapasan.

-      Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ).

 

-      Lakukan reposisi sesuai petunjuk.

 

 

 

 

 

 

 

-      Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.

 

 

 

 

 

 

 

Kolaborasi :

Berikan narkotik / analgesik sesuai indikasi

 

 

 

 

-      Pendekatan pada manajemen sakit pasca operasi berdasarkan pada factor-faktor variasi multiple.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-      Perubahan TTV merupakan indikator nyeri.

 

 

 

 

-      Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.

 

 

 

 

 

 

-      Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi. Posisi semi fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot punggung arthritis.

-      Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping.

 

Memberikan penghilang ketidaknyamanan/nyeri dan memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi pascaoperasi.

         
2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan terapinya

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kecemasan klien berkurang atau bahkan menghilang dengan kriteria hasil :

  1. Klien mampu mengungkapkan perasaannya.
  2. Klien mengetahui tindakan-tindakan keperawatan/pengobatan yang akan dilalui

 

 

 

  1. Klien mengetahui tindakan yang akan dilakukan di rumah untuk mencegah komplikasi
  2. Kecemasan berkurang di tunjukkan dengan wajah tenang, rileks dan TTV stabil :
  • TD : 110/80 mmHg
  • N : 80 x/menit
  1. Klien mengutarakan cara mengantisipasi kecemasan
  2. Klien merasa senang atas kehadiran teman-temannya
  3. Klien lebih mendekatkan diri pada Tuhan
Mandiri

  1. Pantau TTV

 

 

 

 

  1. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
  2. Dorong diskusi terbuka tentang tumor, pengalaman orang lain.

 

  1.  Memberikan penyuluhan  prognosis penyakit dan terapinya.
  2. Berikan informasi yang akurat sesuai kebutuhan dan jika diminta oleh klien/orang terdekat

 

 

  1. Identifikasi mereka yang beresiko terhadap ketidakberhasilan penyesuaian

 

 

  1. Berikan dorongan spiritual

 

 

  1. Libatkan keluarga dalam melakukan perawatan

 

 

Kolaborasi

Berikan anticemas/hipnotik sesuai indikasi misalnya, diazepam (valium), flurazepam (dalmane), lorazepam (ativan)

 

  1. Peningkatan denyut jantung, nadi, nafas dan perubahan suhu merupakan indikator adanya suatu kecemasan
  2. Membantu pasien dalam membangun kepercayaan terhadap tenaga kesehatan

 

  1. Membantu klien untuk meningkatkan kemandirian dalam pengambilan keputusan
  2. Meningkatkan pengetahuan klien tentang penyakit yang dialami
  3. Informasi yang kompleks/informasi yang menimbulkan ansietas dapat diberikan dalam jumlah yang dapat dibatasi setelah periode yang diperpanjang.
  4. Untuk mengetahui kemampuan memecahkan masalah yang efektif, meningkatkan motivasi, dan meningkatkan sistem pendukung yang positif
  5. Perasaan dekat dengan Tuhan dapat meningkatkan kemampuan klien dalam mengurangi kecemasan
  6. Keluarga merupakan support sistem yang utama bagi klien

 

 

Zat-zat anti cemas berguna untuk periode yang singkat untuk membantu pasien/orang terdekat dalam mengurangi ancietas ke tingkat yang dapat diatasi, memberikan kesempatan untuk memulai kemampuan koping klien

3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tercukupi kebutuhan nutrisinya.

Dengan kriteria hasil:

-  klien mengahabiskan porsi makanannya dan makan 3 x sehari

-  BB kembali normal

( 40 – 43 kg)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mandiri

-  Pantau masukan setiap hari

 

Ukur tinggi badan, berat badan dan ketebalan kulit trisep (pengukuran antropometrik lainnya sesuai indikasi)

Kontrol faktor lingkungan

 

Ciptakan suasana makan yang menyenangkan.

Identifikasi pasien yang mengalami mual

 

 

 

Kolaborasi :

Berikan diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein dan kemudian masukkan cairan adekuat,

 

-  Mengidentifikasi kekurangan nutrisi atau kebuuhan terapi.

-  Membantu dalam identifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila berat badan dan pengukuran antropometri kurang dai normal.

 

-  Lingkungan dapat mengurangi rasa mual dan muntah.

-  Meningkatkan seleramakan klien.

-  Mual atau muntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi mulai secara umum tidak berespon terhadap antiemetik.

 

-  Memberikan nutrien yang cukup untuk memperbaiki energi, mencegah penggunaan otot, meningkatkan regenerasi jaringan ayau penyembuhan, dan keseimbangan elektrolit

 

4.

 

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap mikro organisme.

 

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil :

-  Mengidentifikasi factor-faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi.

-  Pertahankan lingkungan aseptic yang aman.

-  Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam

 

 

 

Mandiri

-  Tetap pada fasilitas kontrol infeksi, sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic.

-  Fasilitasi penggunaan alat secara steril..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-  Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi misalnya dengan pengkajian REEDA (Redness, Edema, Ekimosis, Discharge, Approximately).

-  Identifikasi gangguan pada teknik aseptic dan atasi dengan segera pada waktu terjadi.

Kolaborasi :

 

-  Lakukan irigasi luka yang banyak.

 

 

 

 

-  Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-  Berikan antibiotik ssuai petunjuk.

 

 

 

-  Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.

 

 

-  Benda-benda yang di paket mungkin tamak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan teknik pengiriman Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu.

-  Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka. Menggunting/bercukur secara berhati-hati adalah imperatif untuk mencegah abrasi dan penolehan pada kulit.

-  Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi.

-  Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin.

-  Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam.

Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.

 

 

 

 

 

Dari evaluasi lebih lanjut didapatkan data :                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Masih tampak lingkaran hitam disekitar matanya. Klien akan mencoba minum susu hangat sebelum tidur agar mempermudahnya terlelap. TD 110/80 mmHg, RR20 x/menit, N 80 x/menit. Klien  dapat mendemonstrasikan cara tekhnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri, skala nyeri 4. klien mencoba untuk tidur tetapi tidak bisa terlelap karena panas dan ramai oleh pengunjung pasien lainnya. Klien menyatakan paling suka sayur sop tetapi di RS jarang disediakan. Keluarga klien menyatakan dapat menyediakan makanan kesukaan klien agar klien mau makan banyak. Saat penggantian balutan tampak mammae seperti bunga kol, perdarahan dan nanah (+), bau (+). Klien tidak dapat menggerakkan tangan kanannya karena nyeri. Klien tampak menyendiri dan jarang terlibat percakapan dengan klien lainnya ataupun pengunjung yang mengunjunginya.

Soal B

  1. Apakah terdapat Dx keperawatan baru ?
  2. Bagaimana dengan prioritas Dx keperwatan anda bila ada Dx barii  dan buat NCPnya !

Jawaban

 

 

 

 

 

 

A       Analisa data

No

Data

Masalah keperawatan

1 Data subyektif

_

Data obyektif

Klien tampak menyendiri dan jarang terlibat percakapan dengan klien lainnya ataupun pengunjung yang mengunjunginya.

Menarik diri

 

B       Prioritas masalah

  1. Menarik diri
  2. Nyeri
  3. Resiko tinggi infeksi
  4. pemenuhan nutrisi kurang dari nutrisi

C       Diagnosa keperawatan

  1. Gangguan konsep diri : Menarik diri berhubungan dengan krisis situasional
  2. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak jaringan payudara ( Stadium III B )
  3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap mikroorganisme.
  4. pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan

 

No

watan

Tujuan

Intervensi

Rasionalisasi

1.

Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan   diharapkan klien mampu mengontrol nyeri yang dibuktikan dengan

  1. Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan dengan tepat
  2. Mengungkapkan berkurangnya nyeri
Mandiri

  • Ø Tentukan adanya lokasi dan sifat ketidaknyamanan.

 

  • Ø Berikan kompres panas lembab diantara 380-43,20C selama 20 menit, 3-4 x/hari setelah 24 jam pertama
  • Ø Kaji nyeri tekan tentukan adnya dan frekuensi atau intensitas after pain. Perhatikan faktor-faktor pemberat

 

  • Ø Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang mungkin muncul kembali, sensitivitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi yang digunakan.
  • Ø Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis dan gerakan melindungi atau terbatas

.

  • Ø Kaji tanda-tanda vital.

 

 

 

  • Ø Ubah posisi klien.

 

 

 

 

 

  • Ø Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan.

 

Kolaborasi

  • Ø Berikan analgesik sesuai dengan indikasi.

 

 

 

  • Ø Mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat

 

  • Ø Memberi anastesia local, meningkatkan vasokonstriksi dan mengurangi edema dan vasodilatasi

 

 

  • Ø Meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa control, dan kembali memfokuskan perhatian..

 

 

 

  • Ø Pendekatan pada manajemen rasa sakit pasca operasi berdasarkan pada faktor-faktor variasi multiple.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Ø Klien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung.

 

 

 

 

 

 

  • Ø Dapat mengidentifikasi rasa sakit dan ketidaknyamanan.

 

  • Ø Merilekskan ototdan mengalihkan perhatian dari sensori nyeri, meningkatkan kenyamanan.

 

  • Ø Untuk memahami penyebab nyeri.

 

 

 

  • Ø Untuk mencegah rasa sakit..

 

 

 

 

2.

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah berhubungan dengan pembesaran jaringan payudara.

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu

  • Ø Mempunyai koping yang efektif
  • Ø Menerima kondisinya
  • Ø Dorong pertanyaan saat ini dan harapan yang akan datang.
 

 

 

  • Ø Identifikasi masalah peran sebagai wanita, istri, ibu, wanita karir dan sebagainya.
  • Ø Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan mis : marah, bermusuhan dan berduka.

 

 

  • Ø Yakinkan perasaan / masalah pasangan sehubungan dengan aspek seksual, dan memberikan informasi dan dukungan.

 

 

 

  • Ø Kehilangan payudara menyebabakan reaksi, termasuk perasaan perubahan gambaran diri, takut jaringan parut, dan takut reaksi pasangan terhadap perubahan tubuh.
  • Ø Dapat menyatakan bagaimana pandangan diri pasien telah berubah.

 

  • Ø Kehilangan bagian tubuh dam menerima kehilangan hasrat seksual menambah proses kehilangan yang membutuhkan penerimaan sehingga pasien dapat membuat rencana untuk masa depan.
  • Ø Respon negative yang diarahkan pada pasien dapat secara actual menyatakan masalah pasangan tentang rasa sedih pasien, takut kanker / kem atian, kesulitan dalam menghadapi perubahan kepribadian / perilaku pasien, atau ketidakmampuan untuk melihat area operasi.

3.

Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi

 

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien paham tentang tindakan prosedur yang dibuktikan dengan:

  • Klien mengerti beberapa istilah tentang prosedur
  • Klien mampu menggambarkan prosedur operatif secara sedarhana
  • Ø Catat tingkat stres dan apakah prosedur direncanakan atau tidak
  • Ø Berikan informasi akurat dengan istilah- istilah sederhana

 

 

 

  • Ø Gambarkan prosedur pra operatif dengan jelas,dan berikan rasional dengan tepat
  • Ø Berikan lingkungan perhatian, keterbukaan dan penerimaan juga privasi untuk pasien /orang terdekat. Anjurkan bahwa orang terdekat ada kapanpun diinginkan.
  • Ø Diskusikan peran rehabilitasi setelah pembedahan

 

 

 

 

  • Ø Mengidentifikasi kesiapan klien /pasangan untuk menerima informasi

 

  • Ø Memberikan informasi dan mengklarifikasi kesalahsn konsep. Memberikan kesempatan untuk mengevaluasi pemahaman klien terhadap situasi.
  • Ø Inpormasi memungkinkan klien mengantipasi kejadian dan memahami alasan intervensi atau tindakan
  • Ø Waktu dan privasi diperlukan untuk memberikan dukungan, diskusi perasaan tentang antisipasi kehilangan dan masalah lain. Komunikasi terapeutik dan pertanyaan  terbuka, mendengarkan dan sebagainya memudahkan proses ini.
  • Ø Rehabilitasi adalah komponen terapi penting untuk memenuhi kebutuhan fisik, social, emosional, dan vokasional sehingga pasien dapat mencapai tingkat fisik dan fungsi emosi sebaik mungkin.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B. POST OPERASI

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

1.

Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

 

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan mengurangi nyeri, dengan kriteria hasil :

-      Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/di hilangkan.

-      Tampak santai.

-      Dapat beristirahat atau tidur.

-      Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan..

Mandiri

  • Ø Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan
  • Ø Kaji tanda-tanda vital, perhatikan taki kardia, hipertensi, dan peningkatan pernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit.
  • Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ).

 

  • Ø Lakukan reposisi sesuai petunjuk.

 

  • Ø Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.

Kolaborasi :

  • Ø Analgesik IV (setelah mengulangi catatan anestesi untuk kontraindikasi dan/atau menyebabkan analgesia) ; menyediakan analgesia setiap saat dengan dosis penyelamat yang intermiten

 

  • Ø Analgetik dikontrol pasien (ADP).

 

 

 

 

 

 

 

  • Ø Anestesi lokal, misalnya blok epidural.

 

 

 

 

 

  • Ø Pendekatan pada manajemen sakit pasca operasi berdasarkan pada factor-faktor variasi multiple.

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Ø Sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektifitas intervensi.

 

 

 

 

 

 

  • Ø Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.

 

 

 

 

 

  • Ø Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi.

 

  • Ø Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping.

 

  • Ø Analgesik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa sakit, menimbulkan penghilangan yng lebih efektif dengan obat dosis kecil. Pemberian IM akan memakan waktu lebih lama dean keefektifanya bergantung kepada tingkat dan absorbsi sirkulasi.

 

 

 

  • Ø Penggunaan ADP mengharuskan instruksi secara detail pada metode penggunaanya dan harus di pantau secara ketat namun dianggap sangat efektif dalam mengatasi rasa sakit pasca operasi dengan jumlah narkotik yang sedikit.
  • Ø Analgesik mungkin di injekskan ke dalam lokasi operasi atau saraf ke lokasi yang mungkin tepat terlindung pada pascaoperasi yang segera untuk mencegah penyakit.

2.

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi jaringan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat

Kriteria hasil :

-   Mencapai penyembuhan luka

-   Mendemonstrasikan tingkah laku/tekhnik untuk meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi.

 

 

Mandiri

  • Ø Beri penguatan pada balutan awal/pengantian sesuai indikasi.Gunakan tekhnik aseptic yang ketat.
  • Secara hati-hati lepaskan perekat.
  • Ø Gunakan sealant atau barier kulit sebelum perekat jika di perlukan.Gunakan perekat yang halus/silk (hipoalergik atau perekat Montgoumery/elastis untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian balutan yang sering ).
  • Ø Periksa tegangan balutan. Beri perekat pada pusat insisi ke tepi luar dari balutan luka. Hindari menutup pada seluruh ekstremitas.
  • Ø Periksa luka secara teratur catat karakteristik dan integritas kulit.

 

 

 

Kolaborasi :

  • Ø Berikan es pada daerah luka jika di butuhkan.

 

 

 

  • Ø Irigasi luka ; bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan.
 

  • Ø Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi. Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi.

 

 

  • Ø Mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka.
  • Ø Menurunkan resiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus.

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Ø Dapat menggangu atau membendung sirkulasi pada luka sekaligus bagian distal dari ekstremitas.

 

 

 

  • Ø Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka/berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius.

 

 

  • Ø Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabka tekanan yang tidak dapat di identifikasi pada luka selama periode pasa operasi tertentu.
  • Ø Membuang jaringan nekrotik/luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan.

3.

Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi terhadap lingkungan luar

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil :

-  Mengidentifikasi factor-faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi.

-  Pertahankan lingkungan aseptic yang aman.

-  Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam

 

Mandiri

  • Ø Tetap pada fasilitas kontrol infeksi, sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic.
  • Ø Fasilitasi penggunaan alat .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Ø Ulangi studi laboratorium untuk kemungkinan infeksi istemik.

 

 

 

 

  • Ø Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi.
  • Ø Identifikasi gangguan pada teknik aseptic dan atasi dengan segera pada waktu terjadi.

 

 

 

Kolaborasi :

  • Ø Lakukan irigasi luka yang banyak.

 

 

 

 

  • Ø Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram.

 

 

 

 

 

 

  • Ø Berikan antibiotik ssuai petunjuk.

 

 

  • Ø Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.

 

 

  • Ø Benda-benda yang di paket mungkun tampak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan teknik pengiriman Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu.
  • Ø Peningkatan SDP akan mengindikasikan adanya infeksi di mana prosedur operasi akan mengurangi atau munculnya infeksi sistemik/organ. Di mana mungkuin dapat menyebabkan kontra indikasi dari prosedur pembedahan dan/atau anestesi.
  • Ø Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka..
  • Ø Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi.

 

 

 

  • Ø Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin.
  • Ø Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam.
  • Ø Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi

4.

Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan depresi medulla oblongata.

 

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien dapat terpenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit yang dibuktikan dengan:

  • Kebutuhan cairan terpenuhi dengan 2000-2500 ml/hari
  • Eliminasi urin teratur
  • TTV normal
  • Mual muntah berkurang
  • Tidak ada luka pembengkakan
  • Tidak ada hipotensi akibat penurunan vasomotor
Mandiri

  • Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran (termasuk pengeluaran cairan gastrointestinal). Tinjau ulang catatan intraoperasi
  • Kaji pengeluaran urinarius, terutama untuk tipe prosedur operasi yang dilakukan

 

 

 

 

 

 

 

  • Berikan bantuan pengukuranberkemih sesuai kebutuhan. Misalnya privasi, posisi duduk, air yang mengalir dalam BAK, mengalirkan air hangat diatas perineum.

 

  • Pantau tanda-tanda vital

 

 

 

  • Catat munculnya mual muntah. Riwayat pasien mabuk perjalanan

 

 

 

 

 

 

  • Periksa pembalut pada alat drein pada interval regular. Kaji luka untuk terjadinya pembengkakan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer.

 

 

Kolaborasi :

  • Berikan cairan parenteral, produksi darah dan/ atau plasma sekspander sesuai petunjuk. Tingkatkan intravena jika diperlukanPilaktik sehubungan dengan resiko infeksi
 

  • Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan/ kebutuhan penggantian dan pilihan-pilihan yang mempengaruhi intervensi

 

 

  • Mungkin akan terjadi penurunan ataupun penghilangan setelah prosedur pada system genitourinarius dan/ atau struktur yang membedakan (misalnya: ureteroplasti, ureterolitotomi, histeroktomi abdominal ataupun vaginal), mengindikasikan malfungsi ataupun obstruksi system urinarius.
  • Meningkatkan relaksasi oto parineal dan memudahkan upaya pengosongan.

 

 

 

 

 

 

 

  • Hipotensi, takikardi, peningkatan pernafasan mengindikasikan kekurangan cairan, misal dehidrasi/ hipovolemia.
  • wanita pasien dengan obesitas dan mereka yang memiliki kecenderungan mabuk perjalanan penyakit memiliki risiko mual/ muntah yang lebih tinggi pada masa pascaoperasi. Selain itu semakin lama durasi anestesi, semakin besar resiko untuk mual.

 

  • Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hipovolemia/ hemoragi. Pembengkakan local mungkin mengindikasikan formasi hematoma/ perdarahan. Catatan kedalam rongga (misalnya retroperitoneal) mungkin tersembunyi dan hanya terdiagnosa melalui depresi tanda-tanda vital, laporan pasien akan sensasi tekanan pada daerah yang terpengaruh

 

  • Kulit dingin/ lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan.

 

  • Ø Gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan. Catat waktu penggantian volume sirkulasi yang potensial bagi penurunan komplikasi, misalkan ketidakseimbangan elektrolit, dehidrasi, pingsan kardiovaskuler. Catatan : pada awalnya mungkin dibutuhkan peningkatan volume untuk mendukung volume sirkulasi/ mencegah hipotensi karena penurunan tonus vasomotor akan mengikuti pemberian fluothane. Pemasukan oral bergantung kepada pengembalian fungsi gastrointestinal.

 

5.

Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah sekret

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki bersihan jalan nafas yang efektif dengan kriteria hasil :

-       Menunjukkan hilangnya dispnea

-       Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih

-       Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

-       Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan nafas

Mandiri

  • Ø Catat perubahan upaya dan pola bernafas

 

  • Ø Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya/peningkatan fremitus
  • Ø Catat karakteristik bunyi nafas

 

 

  • Ø Bantu dengan batuk/nafas dalam, ubah posisi dan penghisapan sesuai indikasi

 

Kolaborasi

  • Ø Berikan oksigen lembab, cairan IV

 

  • Ø Berikan terapi aerosol, nebuliser ultrasonik

 

 

  • Ø Bantu dengan fisioterapi dad, contoh drainase postural, perkusi dada/vibrasi sesuai indikasi

 

 

  • Ø Penggunaan otot interkostal/abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernafas
  • Ø Ekspansi dada terbatas atau tak sama sehubungan dengan akumulasi cairan, edema, dan sekret dalam seksi lobus

 

  • Ø Karakteristik dapat berubah tergantung pada penyebab/etiologi gagal pernafasan
  • Ø Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru

 

 

 

 

  • Ø Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi sekret dan meningkatkan transpor oksigen
  • Ø Pengobatan diberikan untuk mengirim oksigen/bronkodilatasi/kelembaban dengan kuat pada alveoli dan untuk memobilisasi sekret
  • Ø Meningkatkan drainase/eliminasi sekret paru ke dalam sentral bronkus.

6.

Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki pola nafas yang efektif dengan kriteria hasil :

-      Menetapkan pola nafas yang normal

-      Tidak terdapat sianosis dan tanda-tanda hipoksia lainnya

Mandiri

  • Ø Pantau TTV secara terus-menerus

 

 

  • Ø Auskultasi suara napas. Dengarkan adanya mengi, crow, dan atau keheningan selesai ekstubasi
  • Ø Observasi frekuensi dan kedalaman pernafasan, perluasan rongga dada, retraksi/pernafasan cuping hidung, warna kulit, dan aliran udara
  • Ø Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernafasan dan jenis pembedahan
  • Ø Observasi pengembalian fungsi otot, terutama otot-otot pernafasan

 

 

 

 

 

Kolaborasi

  • Ø Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan

 

 

 

 

  • Ø Berikan obat-obatan IV seperti nalokson (narkan) atau doksapram (dopram)
  • Ø Berikan/pertahankan alat bantu

pernafasan (ventilator)

 

 

 

 

  • Ø Meningkatnya pernafasan, takikardi/bradikardi menunjukkan kemungkinan adanya hipoksia
  • Ø Kurangnya suara nafas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus.

 

 

  • Ø Dilakukan untuk memastikan efektifitas pernafasan sehingga upaya memperbaiki dapat segera dilakukan

 

 

 

  • Ø Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah.

 

 

  • Ø Setelah pemberian obat-obat relaksasi otot selama masa intraoperatif, pengembalian fungsi otot pertama kali terjadi pada diafragma, otot-otot interkostal, dan laring yang akan diikuti dengan relaksasi kelompok otot-otot utama

 

 

  • Ø Dilakukan untuk meningkatkan pengambilan oksigen yang akan diikat oleh Hb yang menggantikan tempat gas anastesi dan mendorong pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat inhalasi
  • Ø Narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan SSP dan Dopram menstimulasi gerakan otot-otot pernafasan
  • Ø Dilakukan tergantung pada penyebab depresi pernafasan atau jenis pembedahan, selang endotrakeal mungkin tetap pada tempat dan penggunaan mesin bantu pernafasan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu

7.

Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus

 

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien memiliki pola defekasi yang normal dengan kriteria hasil :

-         Menunjukan bunyi usus/aktifitas peristaltic aktif.

-         Mempertahankan pola eliminasi biasanya.

Mandiri

  • Ø Auskultasi bising usus. Perhatikan distensi abdomen, adanya mual muntah.
  • Ø Bantu pasien untuk duduk pada tempat tidur dan jalan.

 

  • Ø Dorong pemasukan cairan adekuat ; termasuk sari buah, bila pemasukan peroral di mulai.
  • Ø Berikan rendam duduk.

 

 

 

 Kolaborasi :

  • Ø Batasi pemasukan peroral sesuai indikasi.
  • Ø Perhatikan selang NGT sesuai indikasi.

 

  • Ø Berikan cairan jernih/banyak di kembangkan menjadi makanan halus sesuai toleransi.
  • Ø Gunakan selang rektal ; lakukan kompres hangat pada perut, bila tepat.
  • Ø Berikan obat, contoh pelunak feses, minyak mineral, laksatif
 

  • Ø Indikator adanya perbaikan ileus, mempengaruhi pilihan intervensi.

 

  • Ø Ambulasi dini membantu merangsang fungsi intestinal dan mengembalikan peristaltic.

 

  • Meningkatkan perlunakan feses, dapat membantu merangsang peristaltic.

 

 

  • Ø Meningkatkan relaksasi otot, meminimalkan ketidaknyamanan.

 

 

 

  • Ø Mencegah mual/muntah sampai peristaltic kembali (1-2 hari).

 

  • Ø Mungkun di pasang pada pembedahan untuk dekompresi lambung.
  • Bila peristaltic mulai, pemasukan makanan dan minuman meningkatkan kembalinya eliminasi usus normal.
  • Ø Meningkatkan pasase flatus.

 

 

 

  • Ø Meningkatkan pembentukan/pasase pelunakfeses.

8.

Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasi

 

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat menerima keadaanya/harga diri yang kuat, dengan kriteria hasil :

-   Menyatakan masalah dan menunjukkan yang sehat untuk menghadapinya.

-   Menyatakan penerimaan diri pada situasi dan adaptasi terhadap perubahan pada citra tubuh/tubuh.

Mandiri

  • Ø Berikan  waktu untuk mendengar masalah dan ketakutan pasien dan orang terdekat.diskusikan persepsi diri pasien sehubungan dengan antisipasi perubahan dan pola hidup khusus.
  • Ø Kaji stress emosi pasien.identifikasi kehilangan pada pasien/orang terdekat.dorong pasien untuk mengekspresikan dengan tepat.

 

 

 

 

  • Ø Berikan informasi akurat,kuatkan informasi yang di berikan sebelumnya.
  • Ø Ketahui kekuatn individu dan identifikasi perilaku koping positif sebelumnya.
  • Ø Berikan lingkungan terbuka pada pasien untuk mendiskusikan masalah seksualitas.

 

 

Kolaborasi 

  • Ø Rujuk konseling professional sesuai kebutuhan

 

 

  • Ø Memberikan minat dan perhatian ; memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsep

 

 

 

 

 

 

  • Ø Perawat perlu menyadari apakah arti tindakan ini terhadap pasien untuk menghindari tindakan kurang hati-hati/terlalu menyendiri. Tergantung pada alas an pembedahan (contoh kanker atau pendarahan jangka panjang) wanita merasa takutr atau bebas. Ia merasa takut tak mampu memenuhi peran reproduksi dan mengalami kehilangan
  • Ø Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya dan mengasimilasi informasi.

 

  • Ø Membantu dalam membuat kekuatan yang telah ada bagi pasien untuk di gunakan dalam situasi saat ini

 

  • Ø Meningkatkan saling berbagi keyakinan/nilai tentang subjak sensitive dan mengidentifikasi kesalahan konsep/mitos yang dapat mempengaruhi penilaian situasi.

 

  • Ø Mungkin memerlukan bantuan  untuk atasi perasaan kehilangan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 IMPLEMENTASI / NURSING NOTE

Dx

Hari / tanggal

IMPLEMENTASI

RESPON

TTD

1

Rabu, 10 agustus 2005

Jam 08.00 WIB

  1. Mengajarkan klien tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri yaitu tehnik relaksasi.
  2. Mengajarkan klien tehnik napas dalam

 

  1. Mengajarkan klien menginterprestasikan nyeri dengan menggunakan skala nyeri  0 – 10
  2. Membantu klien untuk meningkatkan rasa nyaman.
  3. Memberikan kompres lembab pada daerah payudara

 

  1. Klien mampu menggunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri.

 

  1. Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
  2. Klien menginterprestasikan nyerinya dalam skala 4

 

  1. Klien mengatakan nyeri berkurang.

 

  1. Klien merasa nyaman.

 

 

 

2.

Rabu, 10 agustus 2005

Jam 08.00 WIB

  1. Mengkaji tingkat kecemasan klien

 

 

  1. Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakitnya.
  2. Memberikan informasi tentang penyakitnya dan proses terapinya
  3. Menjelaskan tentang pentingnya proses terapi

 

 

  1. Mengobservasi tingkat pengetahuan klien

 

  1. Menceritakan keluhan dan kecemasan akan penyakitnya.
  2. Klien bekerjasama dalam proses pengkajian

 

  1. Klien bekerjasama dalam proses keperawtan

 

  1. Klien mampu bekerjasama dalam pemberian penyuluhan kesehatan
  2. Klien mampu menyebutkan dan menjelaskan kembali tentang materi yang telah disampaikan, kegelisahan klien sudah berkurang

 

 

3.

Rabu, 10 agustus 2005

Jam 08.00 WIB

  1. Memantau masukan makanan setiap hari.

 

  1. Menciptakan suasana makan yang menyenangkan
  2. Mengukur berat badan klien
  3. Klien bekerja sama dalam pemberian asupan makanan
  4. Klien menjadi berselera untuk makan
  5. Berat badan klien bertambah

 

4.

Rabu, 10 agustus 2005

Jam 08.00 WIB

  1. Mengontrol tindakan infeksi seperti mencuci tangan dll.

 

  1. Memeriksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yang terjadi misalnya dengan pengkajian REEDA (Redness, Edema, Ekimosis, Discharge, Approximately)
  2. Klien mampu bekerja sama dalam perawatan kesehatan.
  3. Klien mampu bekerja sama dalam proses keperawatan.

 

 

 

 

 

 

  EVALUASI

No Dx

Evaluasi

TTD

1.

S  : Klien mengatakan nyeri terkontrol

O : Pengukuran skala nyeri sudah menurun mencapai skala 4

A  : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi

P  : Pertahankan hasil yang telah dicapai

 

 

2.

S : Klien mengatakan akan mencoba minum susu hangat sebelum tidur agar mempermudahknnya terlelap.

O : Masih tampak lingkaran hitam di matanya, TD 110/80 mmHg, N 80 x/menit

A : Cemas yang dialami klien sedikit berkurang

P : Pertahankan hasil yang telah dicapai dan teruskan intervensi

 

3.

S :  Klien menyatakan paling suka sayur sop, tetapi di RS jarang disediakan.

O : Klien mau makan karena keluarga dapat menyediakan makanan kesukaan klien

A : Pemenuhan nutrisi tercukupi

P : Pertahankan hasil yang telah di capai dan teruskan intervensinya.

 

 

 

4.

S : _

O :  Tampak mammae seperti bunga kol, perdarahan dan nanah (+) dan bau (+).

A :  Belum bisa teratasi

P : Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NO

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Gangguan konsep diri  : Menarik diri berhubungan dengan krisis situasional

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap mikro organisme.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan

Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tampak mau berinteraksi dengan kriteria hasil :

  1. Bina hubungan saling          percaya
  2. klien mampu mengungkapkan perasaannya

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan mengurangi nyeri, dengan kriteria hasil :

-      TTV normal

-      TD : 120/80 mmHg

-      RR : 24x/menit

-      N  : 80x/menit

-      T    : 37,5 oC

-      Tampak santai.

-      Dapat beristirahat atau tidur.

-      Dapat menerapkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan

 

 

 

 

 

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil :

-  Mengidentifikasi factor-faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi.

-  Pertahankan lingkungan aseptic yang aman.

-  Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tercukupi kebutuhan nutrisinya.

Dengan kriteria hasil:

-  klien mengahabiskan porsi makanannya dan makan 3 x sehari

-  BB kembali normal

( 40 – 43 kg)

 

  1. Berikan informasi yang akurat. Diskusikan tentang pengobatan dan prognosa dengan jujur jika pasien sudah berada pada fase menerima

 

 

  1. bicarakan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien / orang terdekat. Kaji interaksi antara pasien dan orang terdekat

 

  1. terima keadaan pasien, perlihatkan perhatian kepada pasien sebagai individu anjurkan pasien mengidentifikasi kekuatan, beri umpan balik yang positif untuk memgembangkan atau kemajuan yang ada.
  2. hati hati terhadap lelucon yang berorientasi seksual / menggoda atau adanya perilaku agresif. Hilangkan kehawatiran, ketakutan perasaan saat ini / harapan harapan di masa datang.

 

Mandiri

-      Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan

-      Kaji tanda-tanda vital

-      Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ).

-      Lakukan reposisi sesuai petunjuk

 

 

 

-      Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.

Kolaborasi :

Berikan narkotik / analgesik sesuai indikasi

 

 

 

 

Mandiri

-  Tetap pada fasilitas kontrol infeksi, sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic.

-  Fasilitasi penggunaan alat secara steril..

 

 

 

 

 

 

-  Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi misalnya dengan pengkajian REEDA (Redness, Edema, Ekimosis, Discharge, Approximately).

-  Identifikasi gangguan pada teknik aseptic dan atasi dengan segera pada waktu terjadi.

Kolaborasi :

-  Lakukan irigasi luka yang banyak.

 

 

 

-  Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram

Berikan antibiotik ssuai petunjuk.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mandiri

-  Pantau masukan setiap hari

 

Ukur tinggi badan, berat badan dan ketebalan kulit trisep (pengukuran antropometrik lainnya sesuai indikasi)

Kontrol faktor lingkungan

 

Ciptakan suasana makan yang menyenangkan.

Identifikasi pasien yang mengalami mual

 

Kolaborasi :

Berikan diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein dan kemudian masukkan cairan adekuat

 

 

 

 

 

  1. Fokus informasi harus diberikan pada kebutuhan – kebutuhan sekarangdan segera lebih dulu dan dimasukkan dalam tujuan rehabilitasi jangka panjang. Informasi harus di ulang sampai pasien dapat mencari / mengintegrasikan informasi
  2. perubahan yang aktual dari gambaran diri pasien mungkin berbeda dari yang dirasakan pasien. Penyimpangan mungkin secara tidak sadar disebabkan oleh orang terdeka atau keluarga
  3. membina suasana teraupetik pada pasien untuk memulai penerimaan diri

 

 

 

 

 

 

  1. kecemasan berkembang sebagai akibat dari hilangnya atau adanya perubahan harga diri yang sering menghancurkan dan meluluhkan hati khususnya perubahan fungsi / penampilan

 

 

 

 

-        Pendekatan pada manajemen sakit pasca operasi berdasarkan pada factor-faktor      variasi multiple.

 

 

 

 

-      Perubahan TTV merupakan indikator nyeri

Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.

 

 

Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi. Posisi semi fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot punggung arthritis.

Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping.

 

Memberikan penghilang ketidaknyamanan/nyeri dan memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi pascaoperasi

 

 

 

 

 

-  Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.

 

-  Benda-benda yang di paket mungkin tamak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan teknik pengiriman Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu.

-  Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka. Menggunting/bercukur secara berhati-hati adalah imperatif untuk mencegah abrasi dan penolehan pada kulit.

-  Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi.

-  Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin.

-  Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam.

-  Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.

 

 

 

-  Mengidentifikasi kekurangan nutrisi atau kebuuhan terapi.

-  Membantu dalam identifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila berat badan dan pengukuran antropometri kurang dai normal.

-  Lingkungan dapat mengurangi rasa mual dan muntah.

-  Meningkatkan seleramakan klien.

 

-  Mual atau muntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi mulai secara umum tidak berespon terhadap antiemetik.

 

Memberikan nutrien yang cukup untuk memperbaiki energi, mencegah penggunaan otot, meningkatkan regenerasi jaringan ayau penyembuhan, dan keseimbangan elektrolit

 

ASKEP MATERNITAS-ANTENATAL CARE

ANTE NATAL CARE

 

A.    Pengertian

Antenatal care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama di tujukan pada pertumbyhan dan perkembangan jan in dalam rahim. Sedangkan pengawasan sebelum persalinan terutama di tujukan pada ibunya disebut ante natal care.

B.     Tujuan

  1. Tujuan Ante Natal Care
    1. Pengawasan hamil untuk mendapatkan hal sebagai berikut:

1)      Kesehatan umum ibu

2)      Penegakkan secara dini penyakit yang menyertai kehamilan

3)      Menegakkan secara dini komplikasi kehamilan

4)      Menerapkan resiko kehamilan

a)      Resiko tinggi

b)      Resiko meragukan

c)      Resiko rendah

  1. Menyiapkan persalinan menuju Well Boren Baby dan Well Health Monther
  2. Mempersiapkan pemeliharaan bayi dan laktasi
  3. Mengantarkan pulihnya kesehatan ibu optimal saat akhir kala nifas
  4. Tujuan Pre Natal Care
    1. Pengawasan janin dalam rahim yang dapat di tentekan dengan pemeriksaan khusus
    2. Mengurangi kejadian abortus, prematuritas dan gangguan neonatus
    3. Evaluasi kala I dan kala II sehingga tercapai Well Boren Baby dan Well Health Monther

 

 

 

C.    Tanda Dan Gejala

Tanda dan gejala ( keluhan) normal pada wanita hamil adalah:

  1. Morning Sicknees
  2. Emesis gravidalum
  3. Kaki kram
  4. Varises tampak
  5. Sesak bagian bawah
  6. Pinggang pegal
  7. Edema
  8. Hemoroit

 

D.    Pemeriksaan Penunjang

  1. Laboratorium
    1. Darah

Hb, glukosa darah, golongan darah, VDRL

  1. Urin

1)      Warna, bau dan kejernihan

2)      Protein, glukosa, nitrit dan uringarvindek

  1. Radiologi

USG dan pelvimetri

  1. Biakan

Usap vaginal

E.     Perubahan-Perubahan Dan Adaptasi Fisiologis Pada Masa Kehamilan

  1. Trimester I (0-12 mg)

Seseorang yang mengalami kehamilan akan menunjukkkan gejala-gejala yang berasal dari buah kehamilan yaitu dari janin dan plasenta.

  1. Adanya human chorionic gonadotropic ( HCG) dalam air kemih.
  2. Masalah gastrointestinal

1)      Mual dan muntah(4-6 minggu)

2)      morning sickness

3)      anoreksia

4)      Saliva berlebihan

5)      Tak tahan terhadap bau–bau tertentu

  1. Pengaruh hormon estrogen

Tonus otot menurun, mengakibatkan mual dan kontipasi.

  1. Perubahan janin

1)      Pada kahamilan 7 minggu rahim kurang lebih sebesar telur itik

2)      pada kehamilan 10 minggu rahim kurang lebih sebesar jeruk keprok

3)      Pada kehamilan 12 minggu rahim kurang lebih sebesar kepalan tangan

  1. Tanda-tanda piscaseck

Pembesaran dan perlunakan pada tempat implantasi

  1. Tanda-tanda hebat

Pada pemeriksaan dalam secara bimanual didapatkan seolah-olah jari-jari yang diluar bertemu dengan jari-jari yang ada didalam, hal ini sebabkan oleh bertambahnya jumlah pembuluh darah pada rahim.

  1. Traktus urinarius

Kehamnilan mengakibatkan uterus membesar dan menekan kandung kemih sehingga didapatkan ibu sering kencing

  1. Kardiovaskuler

1)      Diafragma terdorong kearah atas oleh karena pembesaran uterus posisi jantung pada bagian kiri atas

2)      Kardiak output

a)      Denyut jantung meningkat

b)      Nadi meningkat ± 10-15  x /menit

c)      Filtrasi ginjal meningkat

d)     transportasi oksigen meningkat

  1. Uterus

1)      Pada saat tidak hamil beratnya 35-50 gram, volumenya 10 cc

2)      Pada hamil aterm 1000-1100 gram, volume 5-10 liter

3)      Ismus hipertropi, panjang, lunak

  1. Payudara

Membesar, tegang dan sedikit nyeri disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus alveoli payudara

  1. Vagina

1)      Peningkatan vaskularisasi

2)      Peningkatan sekresi, berwarna putih dan asam

  1. Respirasi

1)      Estrogen meningkat menyebabkan peningkatan jaringan ikat

2)      Progesteron meningkat menyebabkan penurunan resistensi dengan relaksasi, penurunan otot polos yang memudahkan mengalirnya carbon dioksida dari janin ke ibu

3)      Diafragma tertekan sehingga kurang leluasa bergerak

  1. Muskuluskeletal

1)      Relaksasi persendian

2)      Uterus memanjang mengakibatkan nyeri pada ligamen rotundum

3)      Perubahan postural

a)      Saat pinggang untuk mengibangi lordosis dan tarikan tulang belakang

b)      Sakit anggota bagian atas oleh karena bahu dan dada terdsorong kedepan

  1. Kulit

Oleh karena pengaruh estrogen, kulit mengalami hiperpigmentasi, kloasma, linianigra dan strie gravidalum

 

  1. Trimester II (12-28 minggu)

Perubahan fisiologis

  1. Uterus

1)      uterus membesar, hipertropi sel-sel otot

2)      dinding uterus tipis dan lunak

3)      fetus dapat di palpasi pada abdomen

4)      uterus jadi bentuk ovale

5)      Adanya kontraksi” braxson his”

  1. Servik

1)      terus memanjang

2)      Adanya mucous plag

3)      Sel otot hipertropi

4)      Kelenjar serviks aktif

  1. Vagina

1)      Sel otot hipertropi

2)      Mukosa tebal

3)      Adanya lorchea

4)      PH asam : 3,5-6,0

  1. Payudara

1)      Duktus dan alveoli hipertropi

2)      areola dan putting membesar

3)      Mulai ada sekresi kolostrum

  1. Sistem kardiovaskuler

1)      volume darah meluas

2)      Hb menurun akibat eskpirasi plasma lebih besar dari pada sel darah merah

3)      Output meningkat 30-50 %

4)      stroke volume meningkat

5)      tekanan darah sama dan cenderung sedikit menurun

6)      Terjadi hipertropi, supine khusus pada trimerter kedua akhir

  1. Sistem respiratory

1)      Oksigen dalam darah meningkat

2)      Pernafasan lebih dalam

3)      volume darah stabil

4)      Kebutuhan oksigen meningkat

5)      Uterus membesar dan menekan diagfragma menyebabkan sulit/sesak nafas

  1. Sistem Urinary

1)      Perubahan ukuran pada kandung kemih meningkat

2)      udema fisiologis pada kandung kemih

3)      frekuensi berkemih menurun

4)      Dilatasi ginjal dan ureter

5)      Ibu rentang terhadap infeksi traktus urinarius

6)      Filtrasi glomerolus meningkat 50 %

7)      Aliran plasma renal meningkat

8)      Ekskresi glokosa, polipeptida, elektrolit dan vitamin yang larut dalam air meningkat

  1. Sistem muskulus keletal

1)      Pusat graviti berubah sebagai akibat membesarnya uterus, lordosis fisiologis

2)      Kram pada kaki

  1. sistem integumen

1)      Hiperpigmentasi terutama pada putting dan perinium

2)      adanya linianigra

3)      vaskuler adanya palmar eritema

4)      rambut menjadi lebih halus

5)      Kuku lebih lunak dan tingkat pertumbuhan meningkat

  1. Sisten gastrointestinal

1)      Mulut dan gigi

Hiperimia, sensitif terhadap zat iritan

2)      Esofagus dan gaster

a)      Kapasitas lambung menurun

b)      sekresi asam hidroverolik dan pepsin dalam lambung menurun

3)      Liver

Meningkatnya serum phospotase, menurunnya albumin dan globulin

4)      Pankreas

a)      Hipertropi, hiperplasia dan hiperaktif yang sering terjadi pada sel-sel beta

b)      Kebutuhan fisiologis kehamilan, pencetus diabetus gestasional

5)      Intestinal

Pengosongan lambung meningkat

Absorbsi  nutrien dan air meningkat

  1. Sistem endokrin

1)      Pituitary

Sekresi hormon luteinising dan folikel stimulating hormon

Prolaktin meningkat

2)      Tiroid

a)      Vaskularisasi meningkat

b)      Meningkatnya T3 dan T4

c)      BMR meningkat

3)      Paratiroid

Hiperplasia, sekresi hormon meningkat

4)      Adrenal

a)      Sekresi adenocorticotropik hormon (ACTH) meningkat

b)      Level kortisol meningkat

c)      Level aldesteron meningkat

5)      Plasenta

Fungsi utuh dan komplek

 

Perubahan Psikologis

  1. Reaksi – reaksi psikologis dan fokus perhatiannya, perasaan “Well being” menyadari bahwa kehamilan akan mudah dikenal orang lain.
  2. Penerimaan terhadap kehamilan.

“Ambivalence” sebagian besar dapat teratasi dan kehamilan dapat diterima.

 

  1. Maternal role atteinment

Reflikasi berlanjut, peran model yang diperlukan untuk pergerakan janin, internalisasi dan fantasi.

  1. Fantasi

Berlanjut, membantu untuk mengenal perannya.

  1. Hubungan dengan ibu

Semakin erat dan penting, tukar pengalaman, perlu penerimaan ibunya yang membutuhkan support.

  1. Hubungan dengan janin

Sadar dengan adanya pergerakan janin, memulai perilaku kontak dengan janin, gerak janin diartikan sebagai “Bentuk komunikasi yang rutin”.

  1. Body image

Janin merupakan bagian yang terpisah dari ibu, tanda-tanda kehamilan mulai dapat diobservasi.

  1. Waktu dan jarak

Kehamilan tidak akan lama lagi berakhir, ibu berfokus pada janinnya, ibu mungkin menarik diri dari orang lain

 

  1. Trimester ketiga ( 28 minggu – kehamilan berakhir / 38-42 minggu )

Perubahan fisiologis

  1. Sistem reproduksi

1)      Uterus

Ukuran bertambah besar, distensi miometrium, dinding menipis, kontraksi “broxon hicks” semakin jelas.

2)      Serviks

Effousment, pengeluaran mukosa.

3)      Vagina

Hiperemia, pertumbuhan laktobual, leukhorea

4)      Payudara

Membesar, tegang, colusterum keluar.

  1. Sistem kardiovaskuler

1)      COP meningkat 40 %

2)      volume darah ibu meningkat 30 – 50 %

3)      HR meningkat 15 kali/menit

4)      Stroke volume meningkat

5)      Kerja kardiovaskuler meningkat sangat beresiko pada ibu dengan masalah jantung

  1. Sistem pernafasan

1)      Diafragma tertekan karena pembesaran uterus keatas

2)      Iga-iga ekspansi

3)      Kebutuhan oksigen meningkat

  1. Sistem perkemihan

1)      Dilatasi kaliks renal, filtrasi glomerolus meningkat

2)      Frekwensi miksi meningkat

3)      Kosentrasi albumin plasma menurun

  1. Sistem muskuloskeletal

Lordosis, sulit berjalan, rebas – rebas ekstremitas

  1. Sistem integumen

1)      Strie semakin terlihat, pigmentasi meningkat

2)      Rambut tipis dan rontok

3)      Kuku cepat tumbuh dan mudah patah

  1. Sistem gastrointestinal

1)      Mulut dan gusi hiperemia, gusi sangat sensitif

2)      Gastrik refluks, kapasitas gaster menurun

3)      Mobilitas intestinal menurun, rentan terhadap konstipasi

  1. Sistem endokrin

1)      Pituitary

Prolaktin meningkat, oksitosin meningkat

2)      Tiroid

BMR meningkat

3)      Plasenta

Fungsi maksimal

 

Perubahan Psikologis Ibu

  1. Penerimaan terhadap janin meningkat
  2. Fantasi terhadap perubahan peran
  3. Rasa cemas akan keadaan janin meningkat
  4. Fokus perhatian pada persalinan
  5. Menaruh perhatian pada persalinan

 

Perubahan Psikologis Ayah

  1. Butuh perhatian, kecemasan meningkat, merasa kehilangan, personal freedom, covvod sindrom berat
  2. Parent hood, fantasi, bicara dengan  calon ayah lain

 

G.    Pengkajian

Pengkajian dasar pada klien:

1)      Aktifitas dan istirahat

a)      Tekanan darah lebih rendah dari pada normal pada 8-12 minggu pertama. Kembali pada tingkat normal pada separuh waktu kehamilan akhir

b)      Denyut nadi meningkat 10-15x/menit

c)      Mur-mur sistolik pendek dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan volume darah

d)     varises pada ekstremitas bawah dan edema terutama pada trimester III

e)      Episode sinkope

2)      Integritas Ego

a)      Menunjukkan perubahan persepsi diri

b)      Body image rendah

3)      Eliminasi

a)      Perubahan pada konsistensi dan frekuensi defekasi

b)      Peningkatan frekuensi berkemih

c)      Peningkatan berat jenis urin

d)     Timbulnya hemoroid

4)      Makanan dan Cairan

a)      Mual, muntah terutama pada trimester I, nyeri uluh hati sering terjadi

b)      Peningkatan berat badan 2-4 Kg pada trimester I, 11-12 Kg pada trimester II &III

c)      Membran mukosa kering, hipertropi jaringan, gusi mudah terjadi perdarahan

d)     Hb dan Ht rendah, mungkin di temui anemia fisiologis

e)      Glukus dan edema

 

 

5)      Nyeri dan Ketidaknyamanan

a)      Kram kaki

b)      Nyeri tekan dan bengkak pada payudara

c)      kontraksi brakson hicks setelah 28 minggu

d)     Nyeri punggung

6)      Pernafasan

a)      Mukosa nampak lebih merah dari biasanya

b)      frekwensi pernafasan dapat meningkat relatif terhadap ukuran / tinggi uterus

c)      pernafasan thorakal

7)      Keamanan

a)      suhu tubuh 36 – 37ºC

b)      DJJ terdengar pada usia kehamilan 17 –20 minggu

c)      gerakan janin terasa pada usia kehamilan 20 minggu

d)     Quickening pada usia kehamilan 16 – 20 minggu

e)      Ballotement ada pada bulan ke 4 dan ke 5

8)      Sexualitas

a)      Berhentinya menstruasi

b)      Perubahan respon / aktifitas seksual

c)      Leukhorea

d)     Peningkatan secara progresif ukuran uterus

e)      Payudara membesar, hiperpigmentasi pada areola

f)       Perubahan pigmentasi kloasma, lineanigra, palmaleritema, spindernevi, strie gravidarum

g)      Tanda-tanda hegar, chadwick positif

 

9)      Interaksi sosial

a)      Bingung atau meragukan perubahan peran yang diantisipasi

b)      Tahap maturasi / perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan stressor kehamilan

c)      Respon anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan mendukung sampai disfungsional

10)  Penyuluhan/ Pembelajaran

Harapan individu terhadap kehamilan persalinan, melahirkan tergantung pada usia, tingkat pengetahuan, pengalaman, paritas, keinginan terhadap anak, dan keadaan ekonomi

11)  Pemeriksaan Diagnostik

a)      Darah : Hb, golongan darah, skrening HIV, hepatitis

b)      skrening untuk TBC paru, tuberubela

c)      tes serum HSG

 

H.    Diagnosa Keperawatan

  1. Trimester I
    1. Risiko tinggi terhadapperubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan nafsu makan, mual, muntah
    2. Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan fisik dan hormonal
    3. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang berlebihan ( muntah )

 

  1. Trimester II
    1. Risiko tinggi terhadap perubahan citra tubuh berhubungan dengan biofisik, respon orang lain
    2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pergeseran diafragma karena pembesaran uterus
    3. Risiko tinggi terhadap infeksi saluran kemih berhubungan dengan statis urinarius dan higienis buruk
  2. Trimester III
    1. Perubahan pola seksual berhubungan dengan  perubahan hasrat seksual, ketidaknyamanan
    2. Kurangnya pengetahuan ( kebutuhan belajar ) mengenai persiapan untuk persalinan / kelahiran perawatan bayi berhubungan dengan kurangnya pengalaman, kesalahan interprestasi informasi

 

I.  Rencana Asuhan Keperawatan

Trimester 1

  1. Resiko tinggi terhadap perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafsu makan, mual atau muntah

Hasil yang di harapkan

  1. BB Menjelaskan komponen diet seimbang prenatal
  2. Mengikuti diet yang dianjurkan
  3. Mengkonsumsi suplemen zat besi atau vitamin sesuai   resep
  4. Menunjukkan penambahan yang sesuai

Intervensi

  1. Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu atau sekarang dengan mengunakan batasan 24 jam.
  2. Berikan informasi tertulis atau verbal yang tepat tentang diet prenatal an suplemen vitamin atau zat besi setiap hari
  3. Tanyakan keyakinan berkenaan dengan diet sesuai budaya dan hal-hal yang tabu selama kehamilan
  4. Timbang BB klien pastikan BB pregravida biasanya
  5. Tinjau ulang frekuensi dan beratnya mual dan muntah
  6. Pantau kadar HB atau HL
  7. Tes urin aleton, albumin dan glukosa
  8. Ukur pembesaran uterus

Kolaborasi

Buat rujukan sesui indikasi

 

  1. Ketidak nyamanan berhubungan dengan perubahan fisik dan pengaruh hormonal

Hasil yang di harapkan

-       Menerima tanggung jawab untuk menghilangkan ketidak nyamanan

-       Melaporkan hasil penatalaksanaan ketidak nyamanan

Catat adanya rasa tidak nyaman

  1. Evaluasi derajat ketidaknyamanan selama pemeriksaan internal
  2. Tekankan pentingnya menghindari manipulasi putting berlebihan
  3. Intruksikan penggunaan kompres es, panas atau anestesi lokal ajari cara untuk memasukkan kembali hemoroid dengan penggunaan jari yang di beri pelumas. Anjurkan diet tinggi serat buah dan sayuran. Anjurkan mandi Anjurkan secara perodik meningikan bokong dengan bantal

Kram kaki :intruksikan untuk posisi dorso fleksi telapak kaki diekstensikan serta menggurangi makan keju dan susu.

  1. Lokhea : anjurkan mandi teratur dan perawatan perneal, menggunakan celana dari katun, dari tepung kanji untuk mengabsorbsi

Hindari penggunaan bedak talk

  1. Mual atau muntah :anjurkan untuk meningkatkan asupan karbohidrat saat banggun tidur ,makan sedikit tapi sering dan hindarkan bau-bauan yang menyengat
  2. Hidung yang tersumbat anjurkan penggunaan udara yang di lembabkan dan hindari semprotan nasal dan obat yang menghilangkan mampet
  3. Kaji tingkat kelelahan dan sifat dasar komitmen keluarga/pekerjaan.

Kolaborasi :

Penambahan suplemen kalsium per hari

 

  1. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan (muntah)

Hasil yang diharapkan :

-       Menurunkan keparahan mual dan muntah.

-       Mengkosumsi caiarn dalam jumlah cukup per hari

-       Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi yang memerlukan tindakan

Intervensi

  1. Auskultasi DJJ
  2. Tentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah
  3. Tinjau ulang riwayat medis lain (ulkus peptikum, gastritis, kolesistisis)
  4. Anjurkan klien mempertahankan masukan/ haluaran cairan, tes urin dan penurunan BB per hari
  5. Kaji suhu dan turgor kulit membrane mukosa dan tekanan darah, masukan dan haluaran urin, timbang BB klien dan bandingkan dengan standar
  6. Anjurkan meningkatkan masukan cairan (minuman) berkarbonat, makan 6x/hr dengan jumlah yang sedikit dan makan tinggi serat (popcorn,roti sebelum tidur)

 

Trimester II

  1. Risiko tinggi terhadap gangguan citra tubuh berhubungan dengan persepsi perubahan biofisik, respon orang lain

Hasil yang diharapkan :

-       Menggunakan adptasi secara bertahap untuk mengubah citra tubuh

-       Mendemonstrasikan citra tubuh positif dengan mempertahankan kepuasan penampilan keseluruhan berpakaian dengan pakaian yang tepat dan berhak tinggi.

Intervensi

  • Kaji sikap terhadap kehamilan, perubahan bentuk tubuh
  • Mendiskusikan perubahan aspek fisiologis dan respon klien terhadap perubahan.
  • Anjurkan gaya dan sumber-sumber yang tersedia dari pakaian saat hamil.
  • Diskusikan metode perawatan  kulit dan berias, menggunakan kaos kaki penyokong pemeliharaan postur dan program latihan sedang.
  • Rujuk pada sumber lain seperti konseling dan kelas-kelas menjadi orang tua.
  1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan pergeseran diafragma dank arena pembesaran uterus.

Hasil yang diharapkan :

-    Melaporkan penurunan frekuensi/beratnya keluhan.

-    Mendemonstrasikan perilaku yang mengobtimalkan fungsi pernafaskan.

Intervensi :

  1. Kaji status pernafasan (sesak nafas, kelelahan)
  2. Pantau masalah medis sebelumnya (alergi, asma, TBC).
  3. Kaji kadar Hb/Ht, tekankan pentingnya suplemen vitamin.
  4. Berikan nformasi tentang rasional kesulitan bernafas dan program aktivitas/latihan yang realistis. Anjurkan untuk meningkatkan istirahat, tambah waktu untuk melakukan aktivitas tertentu dan latihan ringan seperti berjalan.
  5. Tinjau ulang tindakan yang dapat dilakukan klien untuk mengurangi masalah, missal postur yang baik, hindari merokok, makan sedikit tapi sering, posisi semi fowler.
  1. Risiko tinggi terhadap infeksi saluran kemih berhubungan dengan statis urinarius praktik hygiene yang buruk.

Hasil yang diharpkan :

-       Mengidentifikasi perilaku yang dapat menurunkan statis urin.

-       Menyebutkan tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi intervensi.

-       Bebas dari tanda dan gejala infeksi.

Intervensi :

  1. Berikan informasi tentang tanda infeksi saluran kemih. Tekankan perlunya melaporkan tanda-tanda infeksi pada pemberi pelayanan kesehatan serta tidak minum obat sampai pemberitahuan selanjutnya.
  2. Tekankan perlunya mencuci tangan secara teratur/menyeluruh sebelum dan saat memegang makanan serta setelah toileting.
  3. Anjurkan klien minum gelas 6-8gelas ciran per hari.
  4. Anjurkan klien mempraktikan latihan kegel sepanjang hari.
  5. Anjurkan penggunaan celana dalam dari katun dan hindari mandi dengan menggunakan bath bila klien mempunyai riwayat ISK.

Kolaborasi :

-       Sample urin untuk pemeriksaan mikroskopik ph.

-       Lekosit, kultur dan sensitifitas.

 

Trimester III

  1. Perubahan pola seksual berhubungan dengan perubahan hasrat seksual, ketidaknyamanan salah pengertian/merasa takut.

Hasil yang diharapkan :

-       Mendiskusikan masalah yang dengan hubungan isu-isu seksualitas pada trimester III.

-       Mengekspresikan kepuasan bersama dengan hubungan seksual.

Intervensi :

  1. Kaji persepsi pasangan terhadap hubungan seksual.
  2. Anjurkan pasangan untuk berdiskusi secara terpisah dan terhadap satu sama lain tentang perasaan dan masalah yang berhubungan dengan perubahan pada hubungan seksual, berikan informasi tentang kenormalan perubahan.
  3. Berikan informasi tentang metode-metode alternative untuk mencapai kepuasan seksual dalam pemenuhan kebutuhan keintiman.
  4. Anjurkan pilihan posisi untuk koitus selain dari posisi diatas.
  5. Anjurkan klien untuk mengungkapkan rasa takut yang dapat menurunkan hasrat untuk koitus.

Kolaborasi :

-       Rujuk konseling bila masalah tidak teratasi.

 

  1. Kurangnya pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai persiapan untuk persalinan/kelahiran perawatan bayi berhubungan dengan kurangnya pemajanan/pengalaman kesalahan interprestasi informasi.

Hasil yang diharapkan :

-       Mendiskusikan perubahan fisik/psikologis berkenaan dengan persalinan.

-       Mengidentifikasikan sumber-sumber yang dapat untuk mendapatkan informasi tentang perawatan bayi.

-       Mengungkapkan kesiapan untuk persalinan/kelahiran bayi.

Intervensi :

Berikan informasi tentang perubahan fisik/fisiologis normal berkenaan persalinan.

Berikan informasi tertulis/verbal tentang tanda-tanda awitan persalinan, bedakan antara persalinan palsu dan benar, diskusikan tahap-tahap persalinan.

Berikan informasi verbal/tertulis tentang perawatan bayi, perkembangan dan pemberian makanan, kaji keyakinan budaya.

Lakukan orientasi terhadap rumah sakit dan rumah bersalin.

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Manuaba. (2001).Kapita selekta  penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC.

Haen Forer. (1999). Perawatan Maternitas Edisi 2: Jakarta: EGC.

Donges, RE.(2001). Rencana Perawatan Maternal / Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC.

Muchtar Rustam.(1998). Sinopsis Obstetri fisiologi Obstetri Patologi Edisi: 2. Jakarta: EGC.

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad Bandung. (2000). Obstetri Fisiology. Bandung: Elemen.

 

 

 

ASKEP MATERNITAS-ABORTUS

BAB I

TINJAUAN TEORI

 

 

  1. A.   Definisi

Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada atau sebelu kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan.

(Sarwono, P. 2002)

      Berakhirnya kehamilan sebelum anak dapat hidup di dunia luar disebut abortus. Anak baru mungkin hidup di dunia luar kalau beratnya telah mencapai 1000 gram atu umur kehamilan 28 minggu. Ada juga yang mengambil sebagai batas untuk abortus berat anak yang kurang dari 500 gram. Jika anak yang lahir beratnya antara 500 dan 999 gram disebut partus immaturus.

(Fakultas Kedokteran UNPAD)

Abortus dapat dibagi menjadi sebagai berikut:

  1. Abortus spontan (terjadi dengan sendiri, keguguran); merupakan kurang lebih 20% dari semua abortus.
  2. Abortus provokatus (disengaja, digugurkan); 80% dari semua abortus.

a)      Abortus provokatus artificialis atau abortus terapeutikus

Abortus provokatus artificialis adalah pengguran kehamilan, biasanya dengan alat-alat dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan membawa maut bagi ibu, misalnya karena ibu berpenyakit berat.

Abortus provokatus pada hamil muda dibawah 12 minggu dapat dilakukan dengan pemberian prostaglandin atau kuretase dengan penyedotan (vacum) atau dengan sendok kuret.

Pada hamil yang tua diatas 12 minggu dilakukan histerektomi, juga dapat disuntikkan garam hipertonis (20%) atau prostaglandin intra-amnial. Indikasi untuk abortus terapeutikus misalnya: penyakit jantung (jantung rheumatic), hipertensi esentialis, karsinoma serviks.

 

 

b)      Abortus provokatus kriminalis.

Abortus provokatus kriminalis adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang syah dan dilarang oleh hukum.

 

Secara klinis masih ada istilah-istilah sebagai berikut:

1)      Abortus imminens (keguguran mengancam). Abortus baru mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankannya.

2)      Abortus incipiens (keguguran berlangsung). Abortus ini sudah berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi.

3)      Abortus inkompletikus (keguguran tidak lengkap). Sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan tapi sebagian (biasanya jaringan plasenta masih tertinggal didalam rahim.

4)      Abortus kompletikus (keguguran lengkap). Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap.

5)      Missed abortion (keguguran tertunda). Missed abortion adalah keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke-22, tetapi tertahan didalam rahim selama 2 bulan atau lebih setelah janin mati.

6)      Abortus habitualis (keguguran berulang-ulang). Ialah abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi; sekurang-kurangnya tiga kali berturut-turut.

 

  1. B.   Etiologi

Walaupun terjadinya abortus habitualis berturut-turut mungkin kebetulan, namun wajar untuk memikirkan adanya sebab dasar yang mengakibatkan peristiwa berulang ini. Sebab dasar ini dalam kurang lebih 40% tidak diketahui; yang diketahui, dapat dibagi dalam tiga golongan:

  1. Kelainan pada zigote

Agar bisa menjadi kehamilan, dan kehamilan itu dapat berlangsung terus dengan selamat, perlu adanya penyatuan antara spermatozoon yang normal dengan ovum yang normal pula.

Kelainan genetik pada suami atau istri dapat menjadi sebab kelainan pada zigote dengan akibat terjadinya abortus. Dapat dikatakan bahwa kelainan kromosomal yang dapat memegang peranan dalam abortus berturut-turut, jarang terdapat. Dalam hubungan ini dianjurkan untuk menetapkan kariotipe pasangan suami istri apabila terjadi sedikit-sedikitnya abortus berturut-turut tiga kali, atau janin yang dilahirkan menderita cacat.

 

  1. Gangguan fungsi endometrium yang menyebabkan gangguan implantasi ovum yang dibuahi dan gangguan dalam pertumbuhan mudigah.

Malfungsi endometrium yang mengganggu implantasi dan mengganggu      mudigah dalam pertumbuhannya.

Di bawah pengaruh estrogen, endometrium yang sebagian besar hilang pada waktu haid, timbul lagi sesudah itu, dan dipersiapkan untuk menerima dengan baik ovum yang dibuahi. Sesudah ovulasi glikogen yang terhimpun dalam sel-sel basal endometrium memasuki sel-sel dan lumen kelenjar-kelenjar dalam endometrium, untuk kelak dibawah pengaruh alkalin fosfatase diubah menjadi glukose. Di samping zat hidrat arang tersebut dibutuhkan pula protein, lemak, mineral, dan vitamin untuk pertumbuhan mudigah.

Faktor-faktor yang dapat mengakibatkan gangguan dalam pertumbuhan endometrium adalah :

a)      Kelainan hormonal

Pada wanita dengan abortus habitualis, dapat ditemukan bahwa fungsi glandula tiroidea kurang sempurna. Oleh sebab itu pemeriksaan fungsi tiroid pada wanita-wanita dengan abortus berulang perlu dilakukan; pemerikasaan ini hendaknya dilakukan diluar kehamilan. Selain itu gangguan fase luteal dapat menjadi sebab infertilitas dan abortus muda yang berulang. Gangguan fase luteal dapat menyebabkan disfungsi tuba dengan akibat transfor ovum terlalu cepat, motilitas uterus yang berlebihan dan kesukaran dalam nidasi karena endometrium tidak dipersiapkan dengan baik.

b)      Gangguan nutrisi

Penyakit-penyakit yang mengganggu persediaan zat-zat makanan untuk janin yang sedang tumbuh dapat menyebabkan abortus. Anemia yang berat, penyakit menahun dan lain-lain akan mempengaruhi gizi penderita.

c)      Penyakit infeksi

Penyakit infeksi menahun yang dapat menjadi sebab kegagalan kehamilan ialah luwes. Disebut pula mikoplasma hominis yang ditemukan di serviks uteri, vagina dan uretra. Penyakit infeksi akut dapat menyebabkan abortus yang berturut-turut.

d)     Kelainan imunologik

Inkomtabilitas golongan darah A, B, O, dengan reaksi antigen-antibodi dapat menyebabkan abortus berulang, karena pelepasan histamin mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan fragilitas kapiler. Inkomtabilitas karena Rh faktor dapat menyebabkan abortus berulang, tetapi hal itu biasanya menyebabkan gangguan pada kehamilan diatas 28 minggu.

e)      Faktor psikologis

Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus berulang dan keadaan mental, akan tetapi sebelum terang sebab musababnya. Yang peka terhadap terjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangat mengkhawatirkan risiko kehamilan; begitu pula wanita yang sehari-hari bergaul dalam dunia pria dan menganggap kehamilan sebagai suatu beban yang berat.

Dalam hal-hal tersebut diatas, peranan dokter untuk menyelamatkan kehamilan sangat penting. Usaha-usaha dokter untuk mendapatkan kepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangat membantu.

 

  1. Kelainan anatomik pada uterus yang dapat menghalangi berkembangnya janin didalamnya dengan sempurna.

Kelainan bawaan dapat menjadi sebab abortus habitualis, antara lain hipoplasia uterus, subseptus uterus bikornis dan sebagainya. Akan tetapi pada kelainan bawaan seperti uterus bikornis, sebagian besar kehamilan dapat berlangsung terus dengan baik. Walaupun pada abortus habitualis perlu diselidiki dengan histerosalpingografi, apakah ada kelainan bawaan, perlu diperiksa pula apakah tidak ada sebab lain dari abortus habitualis, sebelum menganggap kelainan bawaan uterus tersebut sebaga sebabnya.

Diantara kelainan-kelainan yang timbul pada wanita dewasa terdapat laserasi serviks uteri yang luas, tumor uterus khususnya mioma, dan serviks uteri yang inkompeten. Pada laserasi yang cukup luas, bagian bawah uterus tidak dapat memberi perlindungan pada janin dan dapat menjadi abortus, biasanya pada inkompeten; pada kehamilan 14 minggu atau lebih ostium uteri internum perlahan-lahan membuka tanpa menimbulkan rasa nyeri dan ketuban mulai menonjol. Jika keadaan dibiarkan, ketuban pecah dan terjadi abortus. Mioma uteri, khususnya berjenis sub mukus, dapat mengganggu implantasi ovum yang dibuahi atau pertumbuhannya didalam cavum uteri.

 

  1. Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya keguguran mulai dari terlepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta yang menyebabkan perdarahan sehingga janin kekurangan nutrisi dan O2 .bagian yang terlepas dianggap benda asing, sehingga rahim berusaha untuk mengeluarkan dengan kontraksi.

Pengeluaran tersebut dapat terjadi spontan seluruhnya atau sebagian masih tertinggal yang menyebabkan berbagai penyakit. Oleh karena itu, keguguran memberikan gejala umum sakit perut karena kontraksi rahim, terjadi perdarahan, dan disertai pengeluaran seluruh atau sebagian hasil konsepsi.

Bentuk perdarahan bervariasi diantaranya:

  1. sedikit-sedikit dan berlangsung lama
  2. sekaligus dalam jumlah yang besar dapat disertai gumpalan
  3. akibat perdarahan tidak menimbulkan gangguan apapun; dapat menimbulkan syok, nadi meningkat, tekanan darah turun, tampak anemis dan daerah ujung (akral) dingin.

 

Bentuk pengeluaran hasil konsepsi bervariasi:

  1. umur kehamilan dibawah 14 minggu dimana plasenta belum terbentuk sempurna, dikeluarkan seluruh atau sebagian hasil konsepsi.
  2. diatas 16 minggu, dengan pembentukan plasenta sempurna dpat didahului dengan ketuban pecah diikuti pengeluaran hasil konsepsi, dan dilanjutkan dengan pengeluran plasenta berdasarkan proses persalinannya dahulu disebutkan persalinan immaturus.
  3. hasil kosepsi tiak dikeluarkan lebih dari 6 minggu, sehingga terjadi ancaman baru dalam bentuk gangguan pembekuan darah.

 

Berbagai bentuk perubahan hasil konsepsi yang tidak dikeluarkan dapat terjadi:

  1. mola karnosa: hasil konsepsi menyerap darah, terjadi gumpalan seperti daging.
  2. mola tuberosa: amnion berbenjol-benjol, karena terjadi hematoma antara amnion dan karion
  3. fetus kompresus: janin mengalami mumifikasi, terjadi penyerapan kalsium, dan tertekan sampai gepeng.
  4. fetus papiraseus: kompresi fetus berlangsung terus, terjadi penipisan, laksna kertas.
  5. blighted ovum: hasil konsepsi yang dikeluarkan tidak mengandung janin, hanya benda kecil yang tidakberbentuk.
  6. missed abortion: hasil konsepsi yang tidak dikeluarkan lebih dari 6 minggu.

 

 

 

  1. Pathway
  2. E.   Penatalaksanaan Kuretase
    1. Persiapan Sebelum Tindakan

a)      Pasien

1)      cairan dan selang infus sudah terpasang, perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun.

2)      Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner.

3)      Siapkan kain alas bokong dan penutup perut bawah.

4)      Medikamentosa

-          Analgetika (pethidin 1-2 mg/kg BB, ketamin HCI 0,5 mg/kg BB, tramadol 1-2 mg/kg BB)

-          Sedatifa (diazepan 10 mg)

-          Atropin sulfat 0,25-0,50 mg/kg

5)      Larutan antiseptik (povidon iodin 10%).

6)      Oksigen dengan regulator.

7)      Instrumen :

-          Cunam tampon: 1

-          Klem ovum (foersters/fenster clemp) lurus : 2

-          Sendok kuret pasca persalinan : 1

-          Spekulum sim’s atau L dan kateter karet : 2 dan 1

-          Tabung ml dan jarum suntik no 23 (sekali pakai) : 2

 

b)      Penolong (operator dan asisten)

1)      Baju kamar tindakan, apron, masker dan kacamata pelindung : 3 set

2)      Sarung tangan DTT/steril : 4 pasang

3)      Alas kaki (sepatu atau boot karet) : 3 pasang

4)      Instrumen :

-          Lampu sorot : 1

-          Mangkok logam : 2

-          Penampung udara dan jaringan : 1

 

  1. Tindakan

a)      Instruksikan asisten untuk memberikan sedative dan analgetik.

b)      Bila penderita tidak berkemih, lakukan kateterisasi (lihat prosedur kateteresasi).

c)      Setelah kandung kemih  dikosongkan, lakukan pemeriksaan bimanual. Tentukan besar uterus dan bukaan serviks.

d)     Bersihkan dan lakukan dekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0,5%.

e)      Pakai sarung tangan DTT/steril yang baru.

f)       Pasang spekulum sim’s atau L, masukkan bilahnya secara vertikal kemudian putar ke bawah.

g)      Pasang spekulum sim’s berikutnya dengan jalan memasukkan bilahnya secara vertikal kemudian putar dan tarik ke atas sehingga porsio tampak dengan jelas.

h)      Minta asisten untuk memegang spekulum atas dan bawah, pertahankan pada posisinya semula.

i)        Dengan cunam tampon, ambil kapas yang telah dibasahi dengan larutan antiseptik, kemudian bersihkan lumen vagina dan poriso. Buang kapas tersebut dalam tempat sampah yang tersedia, kembalikan cunam ke tempat semula.

j)        Ambil klem ovum yang lurus, jepit bagian atas porsio (perbatasan antara kuadran atas kiri dan kanan atau pada jam 12).

k)      Setelah porsio terpegang baik, lepaskan spekulum atas.

l)        Pegang gagang cunam dengan tangan kiri, ambil sendok kuret pasca persalinan dengan tangan kanan, pegang diantara ibu jari dan telunjuk (gagang sendok berada pada telapak tangan), kemudian masukkan hingga menyentuh fundus.

m)    Minta asisten untuk memegang klem ovum, letakkan telapak tangan pada bagian atas fundus uteri (sehingga penolong dapat merasakan tersentuhnya fundus oleh ujung sendok kuret).

  1. Memasukkan lengkung sendok kuret sesuai engan lengkung cavum uteri kemudian laukan pengerokan dinding uterus bagian depan searah dengan jarum jam, secara sistematis.
  2. Masukkan ujung sendok sesuai dengan cavum lengkung uteri setelah sampai fundus, kemudian putar 180 derajat, lalau bersihkan dinding belakang uterus. Kemudian keluarkan jaringan yang ada.

n)      Kembalikan sendok kuret ke tempat semula, gagang klem ovum dipegang kembali oleh operator.

  • o)      Ambil kapas (dibasahi larutan antiseptik) dengan cunam tampon, bersihkan darah dan jaringan pada lumen vagina.

p)      Lepaskan jepitan klem ovum pada porsio.

q)      Lepaskan spekulum bawah.

r)       Lepaskan kain penutup perut bawah, alas bokong dan sarung kaki masukkan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%.

s)       Bersihkan cemaran darah dan cairan tubuh dengan larutan antiseptik.

  1. Dekontaminasi
  2. Cuci Tangan Sebelum Pasca tindakan
  3. Perawatan Pasca tindakan

 

  1. F.    Data Fokus

Perdarahan

Serviks

Uterus

Gejala / tanda

Bercak hingga sedang

Tertutup Sesuai dengan gestasi Kram perut bawah

Uterus lunak

 

Sedikit membesar dari normal Limbung atau pingsan

Nyeri perut bawah

Nyeri goyang porsio

Massa adneksa

Cairan bebas intra abdomen

Tertutup atau terbuka Lebih kecil dari usia gestasi Sedikit atau tanpa nyeri perut bawah

Riwayat ekspulsi hasil konsepsi

 

Sedang hingga masif atau banyak Terbuka Sesuai usia kehamilan Kram atau nyeri perut bawah

Belum terjadi ekspulsi hasil konsepsi

 

Kram atau nyeri perut bawah

Ekspulsi sebagian hasil konsepsi

 

Terbuka Lunak dan lebih besar dari usia gestasi Mual atau muntah

Kram perut bawah

Sindroma mirip pre eklampsia

Tak ada janin keluar jaringan seperti anggur

 

  1. G.  Pengkajian
    1. Riwayat Obstetri

a)      Riwayat menstruasi

Menarche  
Siklus  
Lama  
Banyak  
Warna  
Bau  
Flour albous  
HPHT  
Disminorhe  

b)      Riwayat kehamilan

c)      Riwayat kehamilan sekarang

-          HPL

-          ANC

-          Keluhan

-          TT

d)     Riwayat kontrasepsi

  1. Riwayat perkawinan
  2. Pola kebiasaan sehari-hari

a)      Nutrisi

Sebelum hamil  
Selama hamil  

b)      Eliminasi

Sebelum hamil

Selama hamil

c)      Istirahat

Sebelum hamil

Selama hamil

 

d)     Aktifitas

Sebelum hamil
Selama hamil

e)      Pola hubungan sexualitas

Sebelum hamil
Selama hamil

 

 

f)       Personal hygiene

Sebelum hamil
Selama hamil
  1. Riwayat psikososial
  2. Data spiritual

 

  1. Data Objektif
1 Keadaan umum  
2 Kesadaran  
3 TTV  
4 TB  
  BB sebelum hamil  
  LILA  
  BB setelah hamil  
5 Pemeriksaan fisik  
  a)      Muka

b)      Mata

c)      Genetalia

 
6 Status obstetri  
  a)      Inspeksi

Muka

Perut

Vulva

b)      Palpasi

Abdomen / TFU

 
7 Pemeriksaan dalam

Servik

 
8 Pemeriksaan penunjang

Hb

 

 

 

  1. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
    1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang berlebihan
    2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya distribusi darah ke seluruh tubuh.
    3. Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif
    4. Berduka berhubungan dengan kehilangan calon anak

 

 

  1. Nursing Care Plan

No

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

1.

Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang berlebihan

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 2 jam diharapkan klien dapat mengontrol nyeri yang dibuktikan dengan Criteria hasil :

  • Klien menyatakan nyeri hilang/ terkontrol
  • Ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa menahan sakit
  • Kualitas nyeri menunjukkan skala 0-3
  • Perilaku relaksasi
  • TD  120/80 – 130/90 mmHg
  • Nadi 90x/ menit
  • Pola nafas efektif 24x/ menit
  • Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat
 

 

  • Evaluasi tekanan darah (TD) dan nadi. Perhatikan perubahan perilaku (bedakan antara kegelisahan karena nyeri atau kehilangan darah akibat dari proses pembedahan.
  • Ubah posisi klien, kurangi rangsangan yang berbahaya dan berikan gosokan punggung anjurkan penggunaan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi (rangsangan jaringan kutan)

 

  • Palpasi kandung kemih, perhatikan adanya rasa penuh, memudahkan berkemih periodic setelah pengangkatan kateter indwelling.

 

  • Anjurkan penggunaan dengan penyokong.

 

 

 

 

  • Lakukan latihan nafas dalam, spirometri intensif dan batuk dengan menggunakan prosedur-prosedur tepat, 30 menit setelah pemberian analgesic.

 

  • Meningkatan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan dan memberikan rasa control.
  • Pada banyak klien menyebabkan gelisah

 

 

 

 

 

 

  • Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri, meningkatkan kjetidaknyaman dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan, meningkatkan rasa ketidaksejahteraan.
  • Kembalinya kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan over distena kandung kemih menciptakan peranan dorongan dan ketidaknyamanan.
  • Mengangkat payudara kedalam dan keatas mengakibatkan posisi lebih nyaman dan menurunkan kelelahan otot.
  • Napas dalam meningkatkan upaya pernafasan, pembebatan menurunkan regangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyaman berkenaan dengan gerakan otot abdomen, baruk diindikasikan bila sekresi atau ronki terdengar.

 

2.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya distribusi darah ke seluruh tubuh.

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 2 jam diharapkan klien dapat

menunjukkan perfusi aekuat, sesuai dengan bukti tanda vital atsbil, nadi teraba, pengisian kapiler baik, mental  biasa, keluaran urin adekuat secara individual dan bebas edema.

  • Panatau tanda vital; palpasi nadi perifer dan perhatikan pengisian kapiler;kaji keluaran atau karakteristik urine, evaluasi perubahan mental.
  • Inspeksi balutan dan pembalut prineal, perhatikan warna, jumlah dan bau drainase. Timbang pembalut dan bandingkan dengan berat yang kering, bila pasien mengalami perdarahan hebat.
  • Ubah posisi pasien dan dorong batuk sering dan latihan nafas dalam.
  • Hindari posisi fowler tinggi dan tekanan di bawah lutut atau menyilangkan kaki.

 

 

 

 

 

  • Bantu/instruksikan latiha kaki dan telapak dan ambulas sesegera mungkin.
  • Periksa tanda hormo. Perhatikan eritema, pembengkakan ekstremitas, atau keluhan nyeri dad tiba-tiba pada dispnea.

Kolaborasi

  • Berikan cairan IV, produk drah sesuai indiaksi.

 

 

  • Pekaikan stoking anti emboli.

 

 

  • Bantu/dorong penggunaan spirometri insentif.
  • indikaror keadekuatan perfusi sistematik. Kebujtuhan caran/ darah, dan terjadinya komplikasi.
 

 

  • Memperkirakan pembuluh darah besar untuk sisi operasi dan potensial perubahan mekanisme pembengkakan (contoh; kanker) meningkatkan resiko perdarahan pasca operasi.
  • Mencegah statis sekresi dan komplikasi perdarahan.
  • Menimbulkan stasis vena dengan meningkatkan kongesti pelvik dan pengumpulan darah dalam eksremitas potensial resko pembentukan trombosit.
  • Geraka meningkatkan sirkulasi dan mencegah komplikasi statis.
  • Mungkin indiksi terjadinya tromboflebitis/emboli paru.

 

 

 

  • Menggantikan kehilangan darh mempertahankan volume darah sirkulasi dan perfusi jaringan.
  • Membantu aliran balik vena, menurunkan statis dan resiko trombosit.
  • Meningkatkan ekspensi paru/meminimalkan atelektasis.

3.

Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam diharapkan klien dapat menerapkan teknik kontrol infeksi yang dibuktikan dengan criteria hasil:

  • Suhu 37° C
  • Poal nafas efektif 24x/ menit
  • Tidak terdapat nyeri tekan
  • Luka bekas dari drainase dengan tanda awal penyembuhan
  • Tidak terdapat kemerahan
  • Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pangalas kotoran pembakut parineal dan linen terkontaminasi dengan tepat
  • Tinjau ulang Hb/Ht prenatal: perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan klien pada infeksi pasca operasi
 

 

 

  • Infeksi balutan abdominal terhadap eksudat/ rembesan. Lepaskan balutans sesuai indikasi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Dorong dan masukan cairan oral dan diet tinggi protein, Vit C dan besi

 

 

 

 

 

  • Kaji suhu, nadi, dan jumlah sel darah putih

 

 

 

 

 

  • Kaji lokasi dan kontraktivitas uterus, perhatikan perubahan involusi/ adanya nyeri tekan uterus yang ekstrim

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kolaborasi:

  • Berikan infuse antibiotic profilaksi dengan detil pertama biasanya diberikan segera setelah pengekleman tali pusat dan 2 dosis lagi masing-masing berjarak 6 jam.
  • Dapatkan kultur darah, vagina dan urin bila infeksi dicurigai

 

 

 

 

 

 

  • Berikan antibiotic khusus untuk untuk proses infeksi yang diidentifikasi.

 

  • Membantu mencegah/ mengatasi penyebaran infeksi

 

 

 

 

  • Anemia, diabetes dan persalinan yang lama (khususnya pada pecah ketuban) sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan pelambatan penyembuhan.
  • Balutan steril menutupi luka pada 24 jam pasca kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cidera/ kontaminasi, rembesan dapat mendapatkan hemetoma, gangguan penyatuan jahitan/ dehisens luka memerlukan intervensi lanjut.

 

  • Mencegah dehidrasi memaksimalkan volume sirkulasi dan aliran urine. Protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen, besi diperlukan untuk sintesis HB
  • Dalam pasca operasi hari ke-3 leukositas dan takikardia menunjukkan infeksi, peningkatan suhu sampai 38°C dalam 24 jam pertama sangat mengindikasikam infeksi.
  • Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilicus selama sampai 5 hari, bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokia. Perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. Perkembangan nyeri tekan ekstrim menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan/ infeksi

.

  • Menurunkan kemungkinan endometritis pasca partum sesuai komplikasi seperti obsess insisi/ tromboflekbitis pelvis.

 

  • Bakterinus lebih sering pada klien yang mengalami pecah ketuban selama 6 jam/ lebih lama daripada klien yang ketubannya tetap utuh sebelum melahirkan sesarea

 

  • Perlu untuk mematikan organisme.

 

4.

Berduka berhubungan dengan kehilangan calon anggota keluarga Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien mampu menerima keadaan yang sebenarnya tentang kematian anaknya yang dibuktikan dengan :

  1. mengidentifikasi dan menunjukkan perasaan secara cepat
  2. menunjukkan perkembangan melalui proses duka
  3. menikmati masa sekarang dan rencana untuk masa depan, hari demi hari
Mandiri

  1. Kaji status emosional

 

 

 

 

 

 

 

  1. Sediakan waktu untuk mendengarkan pasien. Dorong ekspresi perasaan bebas, tidak berdaya dan keinginan untuk mati
  2. Kaji potensial untuk berdiri

 

  1. Ikutsertakan orang terdekat dalam diskusi dan aktifitas sampai pada tingkat yang mereka inginkan

 

 

  1. Berikan sentuhan atau pelukan bebas sesuai penerimaan individu

 

 

 

Kolaborasi

  1. Rujuk pada sumber-sumber lain sesuai indikasi, misalnya special klinik, perawat, pekerja social.
  2. Bantu dengan atau rencanakan dengan spesifik sesuai kebutuhan (misalnya instruksi lanjutan (untuk menentukan status kode atau keinginan untuk hidup), membuat wasiat pengaturan pemakaman)

 

  1. Ansietas dan depresimerupakan reaksi yang umum terhadap kehilangan perubahan/kehilangan yang diasosiasikan dengan penyakit jangka panjang atau kondisi yang melemahkan
  2. Akan lebih membantu jika mengikuti perasaan ini untuk di ekspresikan dan kemudin diterima daripada menyangkalnya.
  3. Dapat dihubungkan dengan penyakit fisik
  4. Terdapat kemungkinan keberasilan lebih besar dalam pemecahan masalah.

 

 

  1. Menyampaikan perasaan perhatian atau keakraban untuk mengurangi perrasaan terisolasi dan meningkatkan perasaan harga diri.

 

  1.  Mungkin membutuhkan bantuan lebih lanjut untuk memecahka bebebrapa masalah
  2. Terpecahnya masalah ini dapat membantu  pasien ,atau orang terdekat berhadapan dengan proses berduka dan dapat menimbulkan pikiran damai

 

 

Kasus 27

Anda saat ini bertugas di ruang post natal, terdapat klien Ny. I 34 tahun. Status pernikahan kawin. Dx medis abortus habitualis in komplit. Masuk RS sejak 26 Juni 05. pengkajian dilakukan tanggal 27 Juni 05. status obstetri G4 P0 A4. riwayat haid klien menarche usia 16 tahun. Haid terakhir 3 bulan yang lalu, siklur teratur 28 hari klien mengeluh sedih terhadap hal yang menimpanya. Riwayat perkawinan 14 tahun. Kini klien direncanakan untuk tindakan kuretase nanti sore. TD 120/70 mmHg, N 84 x/menit, RR 24x/menit dan T 36,90C. Nyeri hebat di perut bawah skala 4, mulas mulas bertambah jika bergerak, berkurang bila klien tiduran. Keluaran darah pervaginam 100 cc/3 jam. Klien mengaku bingung dengan penyakitnya yang selalu mengalami keguguran dan menanyakan pada anda bagaimana tentang penyakitnya tersebut. Klien paham dengan tindakan yang akan dilakukan tetapi tetap cemas dengan tindakan tersebut. Ekspresi wajah klien selama menunggu tampak berkeringat banyak, sesekali mendesis nyeri.

  1. Rencanakan NCP pada klien tersebut !
  2. Apa intervensi anda dan bagaimana evaluasinya ? (kaitkan dengan data berikut)

 

Dari evaluasi lebih lanjut klien menyatakan dengan nafas dalam yang diajarkan perawat nyeri berkurang sekitar skala 3. Td 120/70 mmHg, RR 24 x/menit dan T 36,90C. Ekspresi wajah masih cemas setelah dilakukan penyuluhan tentang penyakitnya. Klien bertanya apa yang dapat dilakukannya agar dia mempertahankan kehamilannya bila dia hamil lagi. Kapiler refill < dari 2 detik, nadi kuat teratur. Klien dapat kooperatif dengan perawat. Klien banyak berdzikir untuk menghilangkan kesedihannya.

 

 

 

 

 

  1. A.    Pengkajian.

Data Subyektif

  1. Biodata

 

Biodata klien

Biodata penanggung jawab

Nama : Ny.I Nama : Tn.T
Umur : 34 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Suku /bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mijen ungaran Alamat : Mijen ungaran

 

  1. Alasan datang       : Ibu ingin memeriksa kehamilannya
  2. Keluhan utama      : Ibu merasakan nyeri pada perut bawah dan  keluar

bercak-bercak darah sejak kemarin.

  1. Riwayat kesehatan

a)      Riwayat kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronik seperti : Hipertensi, DM, Asma, Jantung, TBC.

b)      Riwayat kesehatan masa lalu

Ibu tidak sedang menderita penyakit kronik seperti : Hipertensi, DM, Asma, Jantung, TBC, abortus berulang.

c)      Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun/ turunan seperti hipertensi,DM, Asma, Jantung,dan tidak mempuyai keturunan kembar.

  1. Riwayat Obstetri

a)      Riwayat menstruasi

Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Banyak : ± 100
Warna : Merah segar
Bau : Amis
Flour albous : Kadang-kadang
HPHT : 30 Januarai 2006
Disminorhe : Tidak pernah

b)      Riwayat kehamilan

Abortus berulang selama 4 kali

c)      Riwayat kehamilan sekarang

-          G4 P0 A4, UK      : 12 minggu 3 hari.

-          HPL                      : 6 November 2006

-          ANC                     : Belum pernah

-          Keluhan                 : IM I

-          TT                          : 1x capeng

-          Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan

-          Ibu tidak mempunyai kebiasaan buruk seperti : merokok, minum-minuman keras dan lain-lain yang mengganggu janin.

d)     Riwayat kontrasepsi

Ibu belum pernah memakai kontrasepsi

setelah melahirkan ibu ingin memakai alat kontrasepsi (Pil KB)

  1. Riwayat perkawinan

Menikah 1x

Lama perkawinan 14 tahun

Umur waktu menikah : 20 tahun, Suami : 24 tahun

  1. Pola kebiasaan sehari-hari

a)      Nutrisi

Sebelum hamil  Makan 3x sehari, porsi nasi, sayur,    lauk.

Minum 5-6 gelas/hari air putih dan teh

Selama hamil Makan 3x/sehari, porsi setengah nasi sayur, lauk.

Minum 5-6 gelas/ hari air putih dan susu

b)      Eliminasi

Sebelum hamil BAB 1x/hari konsistensi lunak, kuning kecoklatan
  BAK 3-4x/hari konsistensi lunak, kuning kecoklatan .
Selama hamil BAB 2x/hari konsistensi lunak, kuning kecoklatan .
  BAK 4-5x/hari, warna kuning jernih

c)      Istirahat

Sebelum hamil Tidur malam ±8 jam jarang terbangun
  Tidur siang ± 1-1,5 jam.
Selama hamil Tidur malam ± 8 jam jarang terbangun
  Tidur siang kadang-kadang

 

d)     Aktifitas

Sebelum hamil Ibu dapat melakukan pekerjaanya sendiri tanpa bantuan
Selama hamil Ibu dapat melakukan pekerjaanya kadang-kadang dengan bantuan

e)      Pola hubungan sexualitas

Sebelum hamil 3x/minggu
Selama hamil 2-3x/ minggu

 

f)       Personal hygiene

Sebelum hamil Mandi 2x/minggu, gosok gigi 3x/hari, keramas 1x/2 hari
Selama hamil Mandi 2x/hari, gosok gigi3x/hari, keramas 1x/2hari.

 

  1. Riwayat psikososial

Emosi ibu stabil, hubungan ibu dengan tetangga dan masyarakat sekitar terjalin dengan baik, ibu cemas dengan keadaan kehamilan.

  1. Data spiritual

Sebagai pemeluk agama islam ibu rajin menjalankan sholat 5 waktu.

 

 

 

Data Objektif

1 Keadaan umum : Sedang
2 Kesadaran : Composmentis
3 TTV  
  TD : 120/70 mmHg
  N : 84x/menit
  R : 24x/menit
  S : 36,9ºC
4 TB : 157 cm
  BB sebelum hamil : 48 kg
  LILA : 24 cm
  BB setelah hamil : 52 kg
5 Pemeriksaan fisik  
  d)     Muka

e)      Mata

f)       Genetalia

: Berkeringat banyak, mendesis nyeri

: Konjungtifa tidak pucat, seclera tidak kuning

: Tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises

 

6 Ststus obsteri  
  a)      Inspeksi

Muka

Perut

Vulva

b)      Palpasi

Adomen

 

: Tidak terdapat closma gravidarum

: Tidak terdapat strie gravidarum

: Keluar darah dari jalan lahir

 

: Uterus teraba lunak, terdapat nyeri tekan    pada perut bawah, TFU teraba agak keras

7 Pemmeriksaan dalam

Servik

 

: Tertutup

8 Pemeriksaan penunjang

Hb

 

: 14 gr%

 

 

  1. B.     ANALISA DATA

 

No

Data

Etiologi

MK

1.

DS : klien mengeluh sedih terhadap hal yang menimpanya

 

Krisis situasional

Berduka

2.

DS : klien mengaku bingung dengan penyakitnya yang selalu mengalami keguguran

DO : ekspresi wajah klien selama menunggu tampak berkeringat banyak

Krisis situasional

Cemas

3.

DS :

P : bertambah jika bergerak

Berkurang bila klien duduk

R : nyeri di perut bawah

Skala nyeri : 4

Klien merasa mulas-mulas

DO : klien sesekali mendesis nyeri

 

Kontraksi uterus yang berlebihan

Gangguan rasa nyaman: nyeri

 

 

  1. C.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
    1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang berlebihan
    2. Cemas berhubungan dengan krisis situasional
    3. Berduka berhubungan dengan krisis situasional

 


  1. D.    NURSING CARE PLAN

 

No

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

1.

Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang berlebihan

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 2 jam diharapkan klien dapat mengontrol nyeri yang dibuktikan dengan Criteria hasil :

  • Klien menyatakan nyeri hilang/ terkontrol
  • Ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa menahan sakit
  • Kualitas nyeri menunjukkan skala 0-3
  • Perilaku relaksasi
  • TD  120/80 – 130/90 mmHg
  • Nadi 90x/ menit
  • Pola nafas efektif 24x/ menit
  • Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat
 

 

  • Evaluasi tekanan darah (TD) dan nadi. Perhatikan perubahan perilaku (bedakan antara kegelisahan karena nyeri atau kehilangan darah akibat dari proses pembedahan.
  • Ubah posisi klien, kurangi rangsangan yang berbahaya dan berikan gosokan punggung anjurkan penggunaan teknik pernafasan dalam dan relaksasi dan distraksi (rangsangan jaringan kutan)
  • Palpasi kandung kemih, perhatikan adanya rasa penuh, memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling.

 

  • Anjurkan penggunaan dengan penyokong.

 

 

 

 

  • Lakukan latihan nafas dalam, spirometri intensif dan batuk dengan menggunakan prosedur-prosedur tepat, 30 menit setelah pemberian analgesic.

 

  • Meningkatan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan dan memberikan rasa control.
  • Pada banyak klien menyebabkan gelisah

 

 

 

 

 

 

  • Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri, meningkatkan kjetidaknyaman dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan, meningkatkan rasa ketidaksejahteraan.
  • Kembalinya kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan over distena kandung kemih menciptakan peranan dorongan dan ketidaknyamanan.
  • Mengangkat payudara kedalam dan keatas mengakibatkan posisi lebih nyaman dan menurunkan kelelahan otot.
  • Napas dalam meningkatkan upaya pernafasan, pembebatan menurunkan regangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyaman berkenaan dengan gerakan otot abdomen, baruk diindikasikan bila sekresi atau ronki terdengar.

 

2.

Cemas berhubungan dengan krisis situasional

 

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 3 jam diharapkan klien dapat mengatasi ansietas yang dibuktikan dengan Criteria hasil :

  • Klien mengungkapkan rasa takut dari masalah
  • Klien mengungkapkan rasa ansietas berkurang
  • Menggunakan mekanisme koping yang tepat.
  • Menunjukkan TTV normal
  • Kaji respon psikologis kejadian dan ketersediaan system pendukung.
  • Tetap bersama klien dan tetap bicara perlahan, tunjukkan empati.
 

 

  • Beri penguatan aspek positif dari ibu

 

 

 

 

  • Anjurkan klien atau pasangan mengungkapkan dan mengekspresikan perasaan

 

 

  • Dukung atau arahkan kembali mekanisme koping yang diekspresikan

 

 

 

  • Berikan masa privasi, kurangi rangsang lingkungan.

 

 

 

 

 

  • Makin klien mengatakan ancaman makin besar tingkat ansietas
  • Membantu membatasi transmisi ansietas interpersonal dan mendemonstrasikan perhatian terhadap klien.
  • Memfokuskan pada kemungkinan keberhasilan hasil akhir dan membantu membawa ancaman yang dirasakan.

 

  • Membantu mengidentifikasi perasaan atau masalah negative dan memberikan kesempatan untuk mengatasi perasaan berduka
  • Mendukung mekanisme koping dasar otomatik, meningkatkan kepercayaan diri dan penerimaan menurunkan ansietas.
  • Memungkinkan kesempatan bagi klien/ pasangan untuk menginternalisasi informasi, menyusun sumber-sumber dan mengatasi dengan efektik.

3.

Berduka berhubungan dengan kehilangan calon anggota keluarga Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien mampu menerima keadaan yang sebenarnya tentang kematian anaknya yang dibuktikan dengan :

  1. mengidentifikasi dan menunjukkan perasaan secara cepat
  2. menunjukkan perkembangan melalui proses duka
  3. menikmati masa sekarang dan rencana untuk masa depan, hari demi hari
Mandiri

  • Kaji status emosional

 

 

 

 

 

 

 

  • Sediakan waktu untuk mendengarkan pasien. Dorong ekspresi perasaan bebas, tidak berdaya dan keinginan untuk mati
  • Kaji potensial untuk berdiri

 

  • Ikutsertakan orang terdekat dalam diskusi dan aktifitas sampai pada tingkat yang mereka inginkan

 

  • Berikan sentuhan atau pelukan bebas sesuai penerimaan individu

 

 

 

Kolaborasi

  • Rujuk pada sumber-sumber lain sesuai indikasi, misalnya special klinik, perawat, pekerja social.

Bantu dengan atau rencanakan dengan spesifik sesuai kebutuhan (misalnya instruksi lanjutan (untuk menentukan status kode atau keinginan untuk hidup), membuat wasiat pengaturan pemakaman)

  • Ansietas dan depresimerupakan reaksi yang umum terhadap kehilangan perubahan/kehilangan yang diasosiasikan dengan penyakit jangka panjang atau kondisi yang melemahkan
  • Akan lebih membantu jika mengikuti perasaan ini untuk di ekspresikan dan kemudin diterima daripada menyangkalnya.
  • Dapat dihubungkan dengan penyakit fisik
  • Terdapat kemungkinan keberasilan lebih besar dalam pemecahan masalah.

 

 

  • Menyampaikan perasaan perhatian atau keakraban untuk mengurangi perrasaan terisolasi dan meningkatkan perasaan harga diri.

 

  •  Mungkin membutuhkan bantuan lebih lanjut untuk memecahka bebebrapa masalah
  • Terpecahnya masalah ini dapat membantu  pasien ,atau orang terdekat berhadapan dengan proses berduka dan dapat menimbulkan pikiran damai

 

 

  1. B.     IMPLENTASI dan EVALUASI

No

Tanggal

Diagnosa

Implementasi

Respon

1.

 

27 Juli 2005

 

 

Gangguan rasa nyaman : Nyeri

 

1)      Mengajarkan klien tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri yaitu tehnik relaksasi

 

2)      Mengajarkan tehnik untuk nafas dalam untuk mengurangi nyeri

 

3)      Membanu ibu untuk meningkatkan rasa nyaman dengan mengambil data klien tentang karakteristik nyeri

 

4)      Mengukur TD, RR dan nadi setiap 1-2 menit

 

S : -  Klien menyatakan nyeri belum berkurang

-  Klien dapat melakukan dengan nafas dalam dapat mengurangi rasa nyeri

O : TD : 120/80 mm hg

RR : 20x/menit

N   :  80x/menit

A : Teratasi sebagian

P : -  Ulangi pengukuran TTV secara periodic

-  Evaluasi rentang nyeri klien

-  Berikan lingkungan yang tenang

-  Berikan instruksi nafas dalam

 

2. 27 Juli 2005

 

Cemas 1)      Pantau suhu dan nadi dengan rutin sesuai indikasi

 

2)      Catat karakteristik balutan dan luka

S : -  Klien kelihatan tenang saat ganti balutan luka tampak kering

O : Kemerahan  (+), Ekimosis (-), Pus (-), Edema (-)

A : Jahitan mulai menyatu

P : berikan pendidikan kesehtan tentang perawatan luka bekas insisi pembedahan

 

3. 27 Juli 2005

 

Berduka
  1. Membantu klien untuk mengidentifikasi reaksi awal terhadap adanya suatu kehilangan
  2. Mendukung ekspresi perasaan tentang kehilangan
  3. Membantu untuk mengidentifikasi strategi koping
  4. Anjurkan klien untuk minum susu sebelum mau tidur

 

S :

Klien mengatakan akan mencoba minum susu setiap akan pergi tidur

Klien mengungkapkan perasaannya.

O : klien kelihatan lebih tenang

A : kaji perasaan klien tentang strategi koping yang telah diajarkan

P : bantu klien mengungkapkan perasaannya

 

 


DAFTAR PUSTAKA

 

Didik Tjindarbumi, Dkk. 2001.  Pencegahan, Diagnosis Dini, Dan Pengobatan Penyakit Kanker. Yayasan Kanker Indonesia : Jakarta.

 

Doengoes, M. Rencana Perawatan Maternitas / Bayi, Egc : Jakarta. 2001.

 

 

Suzanne C. Smeltzer. Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : Egc.

 

www.medicastore.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ASKEP – LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

LAPORAN PENDAHULUAN

COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

  1. Pengertian

Luka bakar adalah suatu luka yang terjadi karena adanya kontak antara kulit dengan panas kering, panas basah, bahan kimia, arus listrik dan radiasi (Long, 1996).

Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan karena adanya perpindahan energi dari sumber panas ketubuh, dan panas tersebut bisa dihantarkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik (Effendy, 1999).

  1. Etiologi

Penyebab dari luka bakar yang terbanyak dikarenakan oleh sengatan api akibat dari kelalaian, ceroboh dan sifat ingin tahu dari anak- anak sehingga banyak sekali oorban luka bakar adalah anak- anak.

  1. Patofisiologi

Akibat dari luka bakat tersebut kulit akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan, hal itu tergantung dari faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas. Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi itegritas kulit dan kematian- kematian sel. Luka bakar dapat dibedakan menjadi 3 menurut kedalamannya :

  1. Luka bakar derajat I

Luka bakar derajat I merusak bagian kulit yaitu epidermis, ini biasa dikarenakan akibat terjemur matahari. Pada awalnya terasa nyeri dan kemudian gatal akibat stimulasi reseptor sensoris dan biasanya akan sembuh dengan spontan tanpa meninggalkan jaringan parut.

  1. Luka bakar derajat II

Luka bakar ini mengenai kulit bagian epidermis dan dermis, termasuk kelenjar keringat dan sebasea, saraf sensoris ddan motorik, kapiler dan folikel rambut. Luka ini akan sembuh dalam waktu berkisar 3 sapai 35 hari. Namun bila luka ini mengalami infeksi atau suplai darahnya mengalami gangguan maka luka ini dapat berubah menjadi luka bakar dengan kedalamannya penuh.

  1. Luka bakar derajat III

Yang terkena dalam luka bakar derajat III adalah bagian lapisan lemak. Pada lapisan ini banyak mengandung kelenjar keringat dan akar folikel rambut. Luka akan tampak berwarna putih , coklat, merah atau hitam. Luka ini tidak akan menimbulkan rasa nyeri karena semua reseptor sensoris telah mengalami kerusakan total.

  1. klasifikasi luka bakar

Luka bakar diklasifikasikan :

  1. Keparahannya
    1. Luka bakar minor, yakni cedera luka bakar ketebalan partial yang kurang dari 15 % LPTT pada orang dewasa dan 10 % LPTT pada anak- anak.
    2. Luka bakar sedang yakni cedera ketebalan partial dengan 15 % sampai 25 % dari LPTT pada orang dewasa atau 10 % sampai 20 % LPTT pada anak- anak.
    3. Luka bakar mayor, yakni cedera ketebalan partial lebih dari 25 % LPTT pada orang dewasa atau 20 % pada anak- anak, mengenai daerah mata, wajah, telinga, kaki dan perineum.
    4. Lokasi

Luka bakar pada kepala, leher dan dada seringkali mempunyai kaitan erat dengan komplikasi pulmonal.

Luka bakar yang mengenai wajah erat kaitannya mengenai mata yang dapat menyebabkan abrasia kornea. Bila pada telinga dapat menyebabkan kordritis aurikuler dan rentan terhadap infeksi serta kehilangan jaringan lebih lanjut. Bila luka bakar mengenai ekstrimitas akan menyebabkan kehilangan waktu yang lama untuk dapat bekerja kembali.

Luka bakar yang mengenai daerah peritoneum akan memudahkan terjadinya infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan feses.

  1.  Ukuran luka bakar

Ukuran luka bakar ditentukan dengan salah satu dari dua metode yaitu role of nine atau diagram Lund & Browder. Ukuran luka bakar ditunjukan dengan presentasi LPTT (luas permukaan tubuh total).

  1. Usia korban luka bakar

Usia sangat mempengaruhi keparahan dan keberhasilan dalam perawatan luka bakar. Angka kematian terjadi lebih tinggi jika luka bakar terjadi pada anak- anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama mereka kelompok uasia 0- 1 tahun dan klien berusia 65 tahun.

  1. Penatalaksanaan

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan penatalaksanaan luka bakar yaitu ; penyembuhan luka, infeksi dan penganan luka.

  1. Penyembuhan luka

Proses penyembuhan luka terbagi dalam tiga fase yaitu inflamasi, fibroblastik dan maturasi.

  1. Infeksi

Masalah yang sering terjadi yaitu adanya infeksi yang anantinya akan diikuti terjadinya sepsis, sehingga perlu diperhatikan adanya tanda- tanda infeksi meliputi merah, bengkak, nyeri dengan jumlah mikroorganisme lebih dari 100.000/gram jaringan.

  1. Penanganan luka

Penanganan luka merupakan hal yang penting untuk mencegah terjadinya infeksi maupun menghindari terjadinya sindrom kompartement karena adanya luka bakar circumferencial.

Pathways

Diagnosa keperawatan

Derajat I

  1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d stimulasi saraf sensoris, luka
  2. Gangguan perfusi jaringan b/d kerusakan jaringan epidermis.

Derajat II

  1. Gangguan integritas kulit b/d terjadi lepuh dan oedem pada kulit.
  2. Gangguan pernafasan b/d penyumbatan saluran pernafasan karena oedem
  3. Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang kodisinya.
  4. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit b/d haluaran cairan elektrolit me↑

Derajat III

  1. Resti infeksi b/d terbukanya lapisan kulit pelindung.
  2. Resti injuri b/d penurunan kesadaran
  3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d stimulasi saraf sensoris, lukaGangguan perfusi jaringan b/d kerusakan jaringan epidermis

Gangguan integritas kulit b/d terjadi lepuh dan oedem pada kulit

Gangguan pernafasan b/d penyumbatan saluran pernafasan karena oedem

Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang kodisinya

Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit b/d haluaran cairan elektrolit

Resti infeksi b/d terbukanya lapisan kulit pelindung.

Resti injuri b/d penurunan kesadaran

 

Rasa nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam dengan KH :-   pasien mengatakan nyeri berkurang.

-   Pasien menunjukan skala nyeri pada angka 3.

-   Ekspresi wajah klien rileks.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien dapat memperlihatkan hasil :

-    Nadi perifer teraba dengan kualitas dan kuantitas yang sama.

-    Pengisisan kapiler baik dan warna kulit normal pada area yang cidera.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien dapat memperlihatkan hasil KH :

-    Pada kulit pasien tumbuh adanya regenerasi kulit

-    Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 X 24 jam tidak ada gangguan siositem perbafasan  dengan KH :

-    menunjukan bunyi nafas yang benar

-    Frekuensi dalam rentang normal

.

Setelah mendapatkan pendidikan kesehatan tentang kodisinya pasien tidak sring bertanya dengan KH :

-    paham akan kodisinya, prognosis dan pengobatan

-    berpartisipasi dalam program pengobatan

Tidak terjadi gangguan haluaran urine setelah dilkakukan tindakan keperawatan dengan KH :

-    menunjukan haluaran urin yang adekuat, TTV stabil dan membran mukosa lembab

Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan perawatan selama 3 X 24 jam KH :

-        bebas eksudat purulen dan tidak demam

injuri tidak terjadi setelah menjalani perawatan dengan KH :

- tidak ada cidera

Tutup luka sesegera mungkin.Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi

Tutup jari/ ekstrimitas pada posisi yang berfungsi menggunakan bebat dan papan kaki sesuai keperluan

Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi

Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ karakter dan intensitas (skala 0-10)

Bantu pasien untuk mengungkapkan perasaannya tentang nyeri.

Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

Kaji warna, sensasi, gerakan, nadi perifer dan pengisian kapiler pada ektrimitas luka bakar melingkar

Tinggikan ektrimitas yang sakit dengan tepat.

Monitor TTV secara teratur tiap 30 menit

Perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka

Evaluasi warna sisi graft dan donor

Kaji reflek menelan

Dorong batuk/ latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering

Hisapan pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.

Selidiki perubahan perilaku/ mental contoh gelisah agitasi, kacau mental

Kolaborasi pemberian pelembab O2 melalui cara yang tepat.

Berikan informasi kesehatan

Kaji ulang perawatan luka bakar, identifikasi sumber yang tepat untuk perawatan pasien rawat jalan dan bahannya.

Awasi TTV. Perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer

Awasi haluaran urine dan berat jenis. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi

Pertahankan pencatatan kumulatif yang jumlah dan tipe pemasukan cairan

Kolaborasi pemasangan urine kateter tak menetap

Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi

Gunakan sarung tangan masker, skort dan teknik aseptik kuat selama proses perawatan

Jauhkan benda tajam yang ada disekitar pasien

Pasang pengaman pada tempat tidur

Suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung sarafPeninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri

Posisi fungsi menurunkan deformitas/ kontraktur dan meningkatkan kenyamanan.

Gerakan dan latihan dapat menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot.

Nyeri hampir selalu ada pada hampir setiap derajat dan yang paling berat saat ganti balutan atau debridemen.

Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.

Dengan analgetik membantu meningkatkan rasa nyaman

Pembentukan oedem dapat secara cepat menekan pembuluh darah, sehingga mempengaruhi sirkulasi.

Meningkatkan sirkulasi sistemik

Disritmia jantung dapat terjadi karena perpindahan elektrolit

Memberikan informasi tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulai the graft

Mengevaluasi keefektifan sirkulasi dan mengidentifikasi terjadinyta komplikasi.

Dugaan cidera inhalasi

Meninggikan ekspansi, memobilisasi, dan drainase

Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus waspada karena oedem trakeal.

Perubahan kesadaran dapat menunjukan terjadinya hipoksia.

O2 memperbaiki hipoksemia dan asidosis, pelembab menurunkan terjadinya pengeringan saluran pernafasan.

Pasien akan mengetahui akan kodisi tubuhnya

Meningkatkan kemampuan merawat diri setelah pulang dan meningkatkan kemandirian.

Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler

Urine dapat berwarna merah karena adanya darah dan mioglobin.

Penggantian masif/ cepat dengan tipe cairan yang berbeda

Memungkinkan obsevasi ketat fungsi ginjal dan mencegah statis atau reflek urine.

Tergantung luasnya luka dan untuk menurunkan infeksi silang.

Mencegah terpajan pada organisme infeksius

Mencegah terjadinya fraktur

Pasien tidak akan terjatuh

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. (1996). Text book of Medical- Surgical Nursing. EGC. Jakarta.

Doengoes Merillynn. (1999) (Rencana Asuhan Keperawatan). Nursing care plans. Guidelines for planing and documenting patient care. Alih bahasa : I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. EGC. Jakarta.

Effendi Christantie, (1999). Perawatan pasien luka bakar. EGC. Jakarta

ASKEP – HIV/AIDS

Laporan Pendahuluan

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIV-AIDS

 

Konsep Dasar

  1. Pengertian

AIDS adalah sindroma yang menunjukkan defisiensi imun seluler pada seseorang tanpa adanya penyebab yang diketahui untuk dapat menerangkan tejadinya defisiensi, tersebut seperti keganasan, obat-obat supresi imun, penyakit infeksi yang sudah dikenal dan sebagainya.

 

  1. Etiologi

Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut human immunodeficiency virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983 sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap sebagai virus kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1. Maka untuk memudahkan keduanya disebut HIV.

Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :

  1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada gejala.
  2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes illness.
  3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada.
  4. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi mulut.
  5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai system tubuh, dan manifestasi neurologist.

AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :

  1. Lelaki homoseksual atau biseks.                    5. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.
  2. Orang yang ketagian obat intravena
  3. Partner seks dari penderita AIDS
  4. Penerima darah atau produk darah (transfusi).

 

  1. Menyerang T Limfosit, sel saraf, makrofag, monosit, limfosit B

    Patofisiologi :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Pemeriksaan Diagnostik
    1. Tes untuk diagnosa infeksi HIV :

-         ELISA

-         Western blot

-         P24 antigen test

-         Kultur HIV

  1. Tes untuk deteksi gangguan system imun.

-         Hematokrit.

-         LED

-         CD4 limfosit

-         Rasio CD4/CD limfosit

-         Serum mikroglobulin B2

-         Hemoglobulin

 

  1. Penatalaksanaan

 

Asuhan Keperawatan

  1. Pengkajian.
    1. Riwayat : tes HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan obat-obat.
    2. Penampilan umum : pucat, kelaparan.
    3. Gejala subyektif : demam kronik, dengan atau tanpa menggigil, keringat malam hari berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri, sulit tidur.
    4. Psikososial : kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan pola hidup, ungkapkan perasaan takut, cemas, meringis.
    5. Status mental : marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati, withdrawl, hilang interest pada lingkungan sekitar, gangguan prooses piker, hilang memori, gangguan atensi dan konsentrasi, halusinasi dan delusi.
    6. HEENT : nyeri periorbital, fotophobia, sakit kepala, edem muka, tinitus, ulser pada bibir atau mulut, mulut kering, suara berubah, disfagia, epsitaksis.
    7. Neurologis :gangguan refleks pupil, nystagmus, vertigo, ketidakseimbangan , kaku kuduk, kejang, paraplegia.
    8. Muskuloskletal : focal motor deifisit, lemah, tidak mampu melakukan ADL.
    9. Kardiovaskuler ; takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.
    10. Pernapasan : dyspnea, takipnea, sianosis,  SOB, menggunakan otot  Bantu pernapasan, batuk produktif atau non produktif.
    11. GI : intake makan dan minum menurun, mual, muntah, BB menurun, diare, inkontinensia, perut kram, hepatosplenomegali, kuning.
    12. Gu : lesi atau eksudat pada genital,
    13. Integument : kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek, petekie positif.

 

  1. Diagnosa keperawatan
    1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan pola hidup yang beresiko.
    2. Resiko tinggi infeksi (kontak pasien) berhubungan dengan infeksi HIV, adanya infeksi nonopportunisitik yang dapat ditransmisikan.
    3. Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan.
    4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.
    5. Diare berhubungan dengan infeksi GI
    6. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang dicintai.

 

 

  1. Perencanaan keperawatan.
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan pola hidup yang beresiko.

 

Pasien akan bebas infeksi oportunistik dan komplikasinya dengan kriteria tak ada tanda-tanda infeksi baru, lab tidak ada infeksi oportunis, tanda vital dalam batas normal, tidak ada luka atau eksudat.
  1. Monitor tanda-tanda infeksi baru.
  2. gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan invasif. Cuci tangan sebelum meberikan tindakan.
  3. Anjurkan pasien metoda mencegah terpapar terhadap lingkungan yang patogen.
  4. Kumpulkan spesimen untuk tes lab sesuai order.
  5. Atur pemberian antiinfeksi sesuai order

 

Untuk pengobatan dini

Mencegah pasien terpapar oleh kuman patogen yang diperoleh di rumah sakit.

 

Mencegah bertambahnya infeksi

 

 

Meyakinkan diagnosis akurat dan pengobatan

 

Mempertahankan kadar darah yang terapeutik

Resiko tinggi infeksi (kontak pasien) berhubungan dengan infeksi HIV, adanya infeksi nonopportunisitik yang dapat ditransmisikan.

 

Infeksi HIV tidak ditransmisikan, tim kesehatan memperhatikan universal precautions dengan kriteriaa kontak pasien dan tim kesehatan tidak terpapar HIV, tidak terinfeksi patogen lain seperti TBC.
  1. Anjurkan pasien atau orang penting lainnya metode mencegah transmisi HIV dan kuman patogen lainnya.
  2. Gunakan darah dan cairan tubuh precaution bial merawat pasien. Gunakan masker bila perlu.

 

Pasien dan keluarga mau dan memerlukan informasikan ini

 

Mencegah transimisi infeksi HIV ke orang lain

Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan.

 

Pasien berpartisipasi dalam kegiatan, dengan kriteria bebas dyspnea dan takikardi selama aktivitas.
  1. Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas
  2. Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu
  3. Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu isitirahat.

 

Respon bervariasi dari hari ke hari

 

Mengurangi kebutuhan energi

 

Ekstra istirahat perlu jika karena meningkatkan kebutuhan metabolik

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.

 

Pasien mempunyai intake kalori dan protein yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya dengan kriteria mual dan muntah dikontrol, pasien makan TKTP, serum albumin dan protein dalam batas n ormal, BB mendekati seperti sebelum sakit.
  1. Monitor kemampuan mengunyah dan menelan.
  2. Monitor BB, intake dan ouput
  3. Atur antiemetik sesuai order
  4. Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya.

 

Intake menurun dihubungkan dengan nyeri tenggorokan dan mulut

Menentukan data dasar

Mengurangi muntah

Meyakinkan bahwa makanan sesuai dengan keinginan pasien

 

Diare berhubungan dengan infeksi GI

 

Pasien merasa nyaman dan mengnontrol diare, komplikasi minimal dengan kriteria perut lunak, tidak tegang, feses lunak dan warna normal, kram perut hilang,
  1. Kaji konsistensi dan frekuensi  feses dan adanya darah.
  2. Auskultasi bunyi usus
  3. Atur agen antimotilitas dan psilium (Metamucil) sesuai order
  4. Berikan ointment A dan D, vaselin atau zinc oside
Mendeteksi adanya darah dalam feses

 

Hipermotiliti mumnya dengan diare

Mengurangi motilitas usus,  yang pelan, emperburuk perforasi pada intestinal

Untuk menghilangkan distensi

Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang dicintai.

 

Keluarga atau orang penting lain mempertahankan suport sistem dan adaptasi terhadap perubahan akan kebutuhannya dengan kriteria pasien dan keluarga berinteraksi dengan cara yang konstruktif
  1. Kaji koping keluarga terhadap sakit pasein dan perawatannya
  2. Biarkan keluarga mengungkapkana perasaan secara verbal
  3. Ajarkan kepada keluaraga tentang penyakit dan transmisinya.

 

Memulai suatu hubungan dalam bekerja secara konstruktif dengan keluarga.

Mereka tak menyadari bahwa mereka berbicara secara bebas

Menghilangkan kecemasan tentang transmisi melalui kontak sederhana.

 

 

 

 

 

Daftar Pustaka

 

Grimes, E.D, Grimes, R.M, and Hamelik, M, 1991, Infectious Diseases, Mosby Year Book, Toronto.

 

Christine L. Mudge-Grout, 1992, Immunologic Disorders, Mosby Year Book, St. Louis.

 

Rampengan dan Laurentz, 1995, Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, cetakan kedua, EGC, Jakarta.

 

Lab/UPF Ilmu Penyakit Dalam, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi, RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

 

Lyke, Merchant Evelyn, 1992, Assesing for Nursing Diagnosis ; A Human Needs Approach,J.B. Lippincott Company, London.

 

Phipps, Wilma. et al, 1991, Medical Surgical Nursing : Concepts and Clinical Practice, 4th edition, Mosby Year Book, Toronto

 

Doengoes, Marilynn, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made S, EGC, Jakarta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ASKEP – HNP (HERNIA NUKLEUS PULPOSUS)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLEIN DENGAN HNP (HERNIA NUKLEUS PULPOSUS)

 

 

  1. I.      Landasan teori
    1. A.     Pengertian

HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna vertebralis pada diskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono, 1996)

HNP adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudia menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek.

  1. B.      Etiologi

HNP terjadi karena proses degenratif diskus intervetebralis

  1. C.     Insiden

Angka kejadi dan kesakitan banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada umumnya HNP didahului oelh aktiivtas yang berlebihan, misalnya mengangkat beban berat (terutama mendadak) mendorong barang berat. Laki—laki lebih banyak dari pada wanita

  1. D.     gejala

Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan .

HNP terbagi atas :

  1. HNP sentral

HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine

  1. HNP lateral

Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis, belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang sdesuai dengan radiks yang terkena  menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat tungkai yang lurus (straigh leg raising) yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri disepanjang bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava dab nafsinger akan memberikan hasil posistif .

  1. E.     patofisiologi

Pada umumnya HNP didahului oeleh aktiivta syang berat dengan keluahan utamanya adalah nyeri di punggung bawah disertai nyeri otot sekitar lesi dan nyeri tekan . Hal ini desebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis.

  1. F.     Penatalaksanaan
    1. Terapi konservatif
      1.   Tirah baring

Penderita hrus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap  dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang lebih lama.  Setelah berbaring dianggp cukup maka dilakukan latihan / dipasang korset  untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.

 

  1. Medikamentosa

1.  Symtomatik

Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat penenang minor (diasepam, klordiasepoksid).

2.  Kausal

Kolagenese

  1.    Fisioterapi

Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi lordosis.

  1. Terapi operatif

Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologik

  1. Rehabilitasi
    1. Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula
    2. Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakkan kegiatan sehari-hari (the activity of daily living)
    3. Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kencing dan sebagainya).

 

  1. II.   konsep keperawatan
    1. A.     Pengkajian
      1. 1.      Identitas

HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau mendorong benda berat)

  1. 2.      Keluahan Utama

Nyeri pada punggung bawah

P, trauma (mengangkat atau mendorong benda berat)

Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin lama makin  nyeri .

R, letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.

S, Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak. Obat-oabata yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama diminumkan.

T Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilng timbul, makin lama makin nyeri.

 

  1. 3.      Riwayat Keperawatan
    1. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma multipleks), metabolik (osteoporosis)
    2. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri punggung bawah

 

  1. 4.      Status mental

Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung (faktor-faktor stres)

 

  1. 5.      Pemeriksaan
    1. Pemeriksaan Umum
  • Keadaan umum

ü  pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut.

ü  Inspeksi

-         inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk evalusi neyurogenik

-         Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau  pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.

-         Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak.

-         Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak

-         Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.

ü  palpasi dan perkusi

-         paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak membingungkan klien

-         Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri.

-         Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau antero-posterior

-         Palpasi dna perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh dll.

  • Neuorologik

ü  Pemeriksaan motorik

-         Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan.

-         atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-kiri.

-         fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu.

ü  Pemeriksan sensorik

Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang terganggu.

ü  pemeriksaan refleks

-         refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks negatif.

-         Rfleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu posisi fleksi, tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif.

ü  Pemeriksaan range of movement (ROM)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri.

 

    1. Pemeriksaan penunjang
  • foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk identifikasi ruang antar vertebra menyempit. Mielografi adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal pungsi dan pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.
  • Elektroneuromiografi (ENMG)

Untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya polineuropati.

  • Sken tomografi

Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskusi intervertebralis.

  1. 6.      Penatalaksanaan

(lihat pada landsan teori)

 

  1. 7.      Dignosa keperawatan

 

Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi. (Lismidar, 1990)

1)      Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis

2)      Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi

3)      Perubahan  mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia

4)      Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat

5)      Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

6)      Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

 

B.  Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahapan perencanaan keperawatan klien adalah penentuan prioritas diagnosa keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan menntukan intervensi keperawatan.

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

 

1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak penjepitan saraf pada radiks intervertebralis

Tujuan :

Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi

Kriteria :

-       Klien mengatakan tidak terasa nyeri.

-       lokasi nyeri minimal

-       keparahan nyeri berskala 0

-       Indikator nyeri verbal dan noverbal  (tidak menyeringai)

INTERVENSI RASIONAL
Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan kefektifan tindakan penghilangan nyeri.
Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan dengan sesuatu yang diperkirakan.
Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksasi. Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.
Terapi analgetik Terapi farmakologi diperlukan untuk memberikan  peredam nyeri.

2. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi,.

Tujuan :  Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

T   Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.

T   Respon klien tampak tersenyum.

INTERVENSI RASIONAL
  1. Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari

 

  1. Berikan informasi mengenai klien yang juga pernah mengalami gangguan seperti yang dialami klien danmenjalani operasi

 

  1. Berikan informasi mengenai sumber-sumber dan alat-lat yang tersedia yang dapat membantu klien

 

 

 

 

  1. Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual)

 

  1. Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan
  2. Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya.
  3. Harapan-harapan yang tidak realistik tiak dapat mengurangi kecemasan,  justru malah menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat.
  4. Memungkinkan klien untuk memilih metode komunikasi yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan dnegan tingkat keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan frustasinya.
  5. Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman yang sama akan sangat membantu klien.
  6. Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.
 

 

3. Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil

-         Tidak terjadi kontraktur sendi

-         Bertabahnya kekuatan otot

-         Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

 

INTERVENSI RASIONAL
a)      Ubah posisi klien tiap 2 jam

 

 

 

b)      Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

 

c)      Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d)      Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

a)      Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

b)      Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

c)        Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

 

 

 

4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri

Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil

-         Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

-         Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

 

INTERVENSI RASIONAL
  1. Monitor kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

 

  1. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
  2. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

 

  1. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

 

  1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
  2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
  3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
  4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
  5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

 

 

5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat

Tujuan

Klien tidak mengalami kopnstipasi

Kriteria hasil

-         Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat

-         Konsistensifses lunak

-         Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )

-         Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )

 

INTERVENSI RASIONAL
a)      Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi

 

b)      Auskultasi bising usus

 

c)      Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat

 

 

d)      Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi

 

 

e)      Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien

 

 

 

f)        Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)

 

  1. Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
  2. Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik
  3. Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
  4. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
  5. Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
  6. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan

Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil

-         Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

-         Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

-         Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

 

INTERVENSI RASIONAL
  1. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin
  2. Rubah posisi tiap 2 jam
  3. Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol

 

  1. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
  2. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
  3. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
    1. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah
 

  1. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
  2. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
  3. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

 

  1. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

 

 

  1. Mempertahankan keutuhan kulit

 

 

C. Pelaksanaan

Pelaksanaan asuhan keperawatan ini merupakan realisasi dari rencana tindakan keperawatan yang diberikan pada klien.

D. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)


DAFTAR PUSTAKA

 

 

 

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

 

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.

 

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.

 

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

 

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

 

Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.

 

Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

 

Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.

 

Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.

 

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

 

 

ASKEP – GASTRITIS DAN HEMATEMESIS MELENA

GASTRITIS

 

Pengertian

Gastritis adalah merupakan suatu peradangan mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik difus, atau lokal. Dua jenis gastritis yang paling sering terjadi- gastritis superfisial akut dan gastritis atrofik kronik.(Silvia A.Price dkk., 1994; 376).

 

Patofisiologi

 

Asam dalam lumen + empendu,ASA, Alkohol, lain-lain

¯

Penghacuran epitel sawar

¯

Asam kembali berdifusi ke mukosa

¯

Penghancuran sel mukosa

¯

­ Pepsinogen –pepsin                          ­Asam              «              ­ Histamin

¯

Perangsangan kolinergik

¯

Fungsi sawar¯                                   ­   Potilitas                             ­  Vasodilatasi

Pepsinogen        Permiabilitas terhadap protein

Plasma bocor ke intestinum

Edema

Penghancuran kapiler dan vena kecil                        Plasma bocor ke dalam lambung

 

 

Perdarahan

 

 

 

Hematemesis

 

HEMATEMESIS MELENA

 

Pengertian

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.

Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas

Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.

Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.

Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.

Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain.

Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58)

 

Terapi

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit  untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :

  1. Pengawasan dan pengobatan umum
  • Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
  • Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
  • Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis  selama belum tersedia darah.
  • Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.
  • Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.
  • Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
  • Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.
  • Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.
  1. Pemasangan pipa naso-gastrik

Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air  pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.

  1. Pemberian pitresin (vasopresin)

Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.

  1. Pemasangan balon SB Tube

Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.

Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.

  1. Pemakaian bahan sklerotik

Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.

  1. Tindakan operasi

Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval.

Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.

 

Pengkajian

Aktivitas / Istirahat

Gejala : Kelemahan, kelelehan

Tanda : Takikardi, takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitas)

Sirkulasi

Gejala : Hipotensi, takikardi, disritmia (hipovolemia/hipoksemia), nadi perifer lemah

Pengisian kapiler terlambat (capilarirefil time> 3 detik)

Warna kulit pucat, sianosis, (tergantung jumlah kehilangan darah)

Kelembaban kulit/membran mukosa : berkeringat (menunjukan status syok , nyeri akut, respon psikologis).

Itegritas Ego

Gejala : Faktor stress akut atau kronis (Keuangan, hubungan, kerja), perasaan tak berdaya

Tanda : Gelisah, pucat, berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar.

Eliminasi :

Gejala : Riwayat perawatan di RS sebelumnya karena perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI  mis. Luka peptik/gaster, gastritis, iradiasi area gaster. Perubahan pada defekasi/karakteristik feses.

Tanda : Nyeri tekan abdomen, distensi

Bunyi usus sering hiperaktif selama perdarahan, karakter feses diare, darah wana gelap, kecoklatan, atau kadang-kadang merah cerah, berbusa, bau busuk,(steatorea), Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida)

Haluaran urine  : menurun , pekat.

 

Makanan/cairan

Gejala :Anoreksia, mual, muntah, Cekukan, Nyeri uluhati, sendawa bau asam, Tidak toleran terhadap makanan, penurunan berat badan.

Tanda : Muntah : warna kopi, gelap, atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah. Membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk, berat jenis urine meningkat.

 

Neurosensori

Gejala : Rasa berdenyut pusing/sakit kepala, kelemahan.

Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan, koma( tergantung sirkulasi/ oksigenasi).

Nyeri kenyamanan

Gejala : Nyeri digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar,perih, nyeri hebat tiba-tiba dapat diserta perforasi.

Rasa ketidaknyamanan/distres samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut).

Nyeri epigastrium kiri sampai tengah/nyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster)

Nyeri gaster terlokasi dikanan terjadi lebih kurang 4 jam setelah makan/bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (Ulkus duadenal)

Tidak ada nyeri farises esopagus atau gastritis.

Faktor pencetus : Makanan, rokok, alkohol, pengguna obat-obatan tertentu misal salisilat, reserpin,antibiotik,ibuprofen, stresor psikologis.

Tanda : Wajah berkerut berhati-hati pada area yang sakit, pucat berkeringat, perhatian menyempi.

Keamanan

Gejala : Alergi terhadap obat/sensitif misal ASA

Tanda : Peningkatan suhu

Spider angioma , eritema palmar, (Menunjukan sirosis/hipertensi portal)

Pemeriksaan Diagnostik

EGD

Minum barium dengan foto rotgen

Analisa gaster

Angiografi

Tes feses akan aktif

HB/HT :Penurunan HB.

Jumlah darah lengkap

BUN

Kreatinin

Amonia

Profil koagulasi

GDA

Natrium

Kalium

 

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

1.Kekurangan volume cairan b/d perdarahan

Tujuan : Menunjukan perbaikan keseimbangan cairan

Kriteria : Haluaran urene adekuat dengan berat jenis normal (1,010), Tanda vitak stabil, Membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat (Capilarirefil time < 3 detik).

 

Intervensi Rasional
Catat karakteristik muntah dan/draenase

Observasi tanda vital tiap 1 jam sekali

 

Catat respon psikologis pasien

 

 

Observasi masukan dan haluaran

 

Pertahankan tirah baring u/ mencegah muntah dan tegang saat defekasi

Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasid

Berikan cairan jernih dan hindari kafein

 

Berikan cairan sesuai terapi medis

 

Pasang NGT pada perdarahan akut

 

 

 

 

Berikan obat sesuai terapi Medis

Membedakab distres gaster

Perubahan TD dan nadi dapat digunakan u/perkiraan kehilangan darah

Simtomatologi dapat berguna dalam mengukur berat/lamanya periode perdarahan

Memberikan pedoman u/ penggantian cairan

Aktifitas dan tekanan intra abdominal dapat mencetuskanperdarahan lanjut.

Mencegah refluksgaster dan aspirasi antasida

Menetralisir asam lambung dan kafein merangsang produksi asam lambung.

Penggunaan cairan sesuai derajat hipovolemi dan kehilangan cairan.

Memberikan kesempatan untuk menghilangkan sekresi iritan pada gaster, untuk mengubah lambung yang berisi darah supaya tidak terbentuk amonia.

Untuk mengatasi keadaan akibat gastritis dan hematemesis

 

2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d iritan mukosa gaster

Tujuan : Pasien mengatakan nyeri hilanh

Kriteria : Menunjukan rileks dan dapat tidur dengan enak/cepat.

 

Intervensi Rasional
Catat keluhan nyeri termasuk lokasi , lamanya, intensitas (skala 0-10)

Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi

Bantu latihan rentang aktif/pasif

Berikan perawatan oral dan pijat punggng,perubahan posisi

 

Berikan dan lakukan perubahan diet

 

Gunakan susu biasa daripada skim

 

Berikan obat sesuai terapi Medis misal analgetika dan antasid

Membantu mendiagnosa etiologi perdarahan.

Makanan sebagai penetralisasi asam lambung

Menurunkan kekakuan sendi.

Nafas bau menimbulkan nafsu makan kurang

 

Untuk mengembalikan kondisi yang lemah

Lemak pada susu dapat menurunkan sekresi gaster

Menghilangkan rasa nyeri dan menurunkan keasaman gaster.

 

Daftar Pustaka

Marilynn E.Doenges dkk., (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

 

Sylvia A.Price dkk., (1994), Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ASKEP – DIARE AKUT

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DIARE AKUT KARENA INFEKSI

 

KONSEP MEDIS

 

Pengertian

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cairan, dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari keadaan normal yakni 100-200 ml/sekali defekasi (Hendarwanto, 1999).

Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat dalam beberapa jam atau beberapa hari.

 

Penyebab

Diare akut karena infeksi (gastroenteritis) dapat ditimbulkan oleh:

  1. Bakteri   :    Escherichia coli, Salmonella typhi, Salmonella para typhi A/B/C, Shigella dysentriae, Shigella flexneri, Vivrio cholera, Vibrio eltor, Vibrio parahemolyticus, Clostridium perfrigens, Campilobacter (Helicobacter) jejuni, Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Yersinia intestinalis, Coccidiosis.
  2. Parasit   :    Protozoa (Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis, Isospora sp) dan Cacing ( A. lumbricodes, A. duodenale, N. americanus, T. trichiura, O. velmicularis, S. stercoralis, T. saginata dan T. solium)
  3. Virus      :    Rotavirus, Adenovirus dan Norwalk.

Penelitian di RS Persahabatan Jakarta Timur (1993-1994) pada 123 pasien dewasa yang dirawat di bangsal diare akut didapatkan hasil isolasi penyebab diare akut terbanyak adalah E. coli (38 %), V. cholera Ogawa (18 %) dan Aeromonas sp. 14 %).

 

 

Patofisiologi

Sebanyak kira-kira 9-10 liter cairan memasuki saluran cerna setiap hari yang berasal dari luar (asupan diet) dan dari dalam tubuh sendiri (sekresi cairan lambung, empedu dan sebagainya). Sebagian besar jumlah tersebt diresorbsi di usus halus dan sisanya sebanyak 1500 ml memasuki usus besar. Sejumlah 90% dari cairan usus besar akan diresorbsi sehingga tersisa sejumlah 150-250 ml cairan ikut membentuk tinja.

Faktor-faktor fisiologis yang menyebabkan diare sangat erat hubungannya satu sama lain. Misalnya, cairan dalam lumen usus yang mengkat akan menyebabkan terangsangnya usus secara mekanis karena meningkatnya volume sehingga motilitas usus meningkat. Sebaliknya bila waktu henti makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus sehingga penyerapan elektrolit, air dan zat-zat lain terganggu. Bagan patofisiologi diare dan mekanisme kompensasi dengan larutan gula garam secara sederhana dapat dilihat pada gambar berikut:


Dinding Epitel

 
Lumen Usus                                     Entero toksin                                Sel Epitel Usus

 
AMP Siklik

Cl

(H2O, K+, Na+, HCO3)

Glukosa

 
Na+

 

 

 

 
Glukosa

H2O

HCO3

Cl-

Na+

K+

Vaskuler


Mekanisme Kerja Enterotoksin AMP Siklik

dan Cara Kompensasi dengan Larutan Gula Garam

 

 

 

Patogenesis

Dua hal umum yang patut diperhatikan pada keadaan diare akut karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut yang terdiri atas faktor-faktordaya tahan tubuh atau lingkungan intern traktus intestinalis seperti keasaman lambung, motilitas usus dan juga mencakup flora normal usus.

Penurunan keasaman lambung pada infeksi shigella telah terbukti dapat menyebabkan serangan infeksi yang lebih berat dan menyebabkan kepekaan lebih tinggi terhadap infeksi V.cholera. Hipomotilitas usus pada infeksi usus memperlama waktu diare dan gejala penyakit serta mengurangi kecepatan eliminasi agen sumber penyakit. Peran imunitas tubuh dibuktikan dengan didapatkannya frekuensi Giardiasis yang lebih tinggi pada mereka yang kekurangan Ig-A. Percobaan lain membuktikan bahwa bila lumen usus dirangsang suatu toksoid berulangkali akan terjadi sekresi antibodi. Percobaan pada binatang menunjukkan berkurangnya perkembangan S. typhi murium pada mikroflora usus yang normal.

Faktor kausal yang mempengaruhi patogenitas antara lain daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat kuman pada lumen usus. Kuman dapat membentuk koloni-koloni yang dapat menginduksi diare.

Berdasarkan kemampuan invasi kuman menembus mukosa usus, bakteri dibedakan atas:

  1. Bakteri non-invasif (enterotoksigenik)

Misalnya V. cholera/eltor, Enterotoxigenic E Coli (ETEC) dan C. perfringens tidak merusak mukosa, mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi yang mengaktivasi sekresi anion klorida dari sel ke dalam lumen usus yang diikuti air, ion bokarbonat, natrium dan kalium sehingga tubuh akan kekurangan cairan dan elektrolit yang keluar bersama tinja.

  1. Bakteri enterovasif

Misalnya Enteroinvasive E. Coli (EIEC), Salmonella, Shigella, Yersinia, dan C. perfringens type CV. cholera/eltor, Enterotoxigenic E Coli dan C. perfringens. Dalam hal ini, diare terjadi akibat nekrosis dan ulserasi dinding usus. Sifat diarenya sekretorik eksudatif., dapat tercampur lendir dan darah. Walaupun demikian, infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai suatu diare koleriformis.

 

Manifestasi Klinis

Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang isotonik.

Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul)

Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

 

Prinsip Penatalaksanaan

Penatalaksanaan diare akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas:

  1. Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi.
  2. Tata kerja terarah untuk mengidentifkasi penyebab infeksi.
  3. Memberikan terapi simtomatik
  4. Memberikan terapi definitif.

 

  1. 1.         Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi.

Ada 4 hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:

1)      Jenis cairan yang hendak digunakan.

Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup banyak di pasaran meskipun jumlah kaliumnya rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium tinja. Bila RL tidak tersedia dapat diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampul Nabik 7,5% 50 ml pada setiap satu liter NaCl isotonik. Pada keadaan diare akut awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit untuk mencegah dehidrasi dengan segala akibatnya.

2)      Jumlah cairan yang hendak diberikan.

Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan harus sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Jumlah kehilangan cairan dari badan dapat dihitung dengan cara/rumus:

-         Mengukur BJ Plasma

Kebutuhan cairan dihitung dengan rumus:

BJ Plasma – 1,025

———————- x BB x 4 ml

0,001

-         Metode Pierce

Berdasarkan keadaan klinis, yakni:

* diare ringan, kebutuhan cairan         = 5% x kg BB

* diare sedang, kebutuhan cairan        = 8% x kg BB

* diare ringan, kebutuhan cairan         = 10% x kg BB

 

-         Metode Daldiyono

Berdasarkan skoring keadaan klinis sebagai berikut:

* Rasa haus/muntah                                       = 1

* BP sistolik 60-90 mmHg                             = 1

* BP sistolik <60 mmHg                                = 2

* Frekuensi nadi >120 x/mnt              = 1

* Kesadaran apatis                                        = 1

* Kesadaran somnolen, sopor atau koma       = 2

* Frekuensi napas >30 x/mnt             = 1

* Facies cholerica                                          = 2

* Vox cholerica                                             = 2

* Turgor kulit menurun                                   = 1

* Washer women’s hand                               = 1

* Ekstremitas dingin                           = 1

* Sianosis                                                      = 2

* Usia 50-60 tahun                                       = 1

* Usia >60 tahun                                           = 2

Kebutuhan cairan =

Skor

——– x 10% x kgBB x 1 ltr

15

 

3)      Jalan masuk atau cara pemberian cairan

Rute pemberian cairan pada orang dewasa meliputi oral dan intravena. Larutan orali dengan komposisi berkisar 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaBik dan 1,5 g KCl stiap liternya diberikan per oral pada diare ringan sebagai upaya pertama dan juga setelah rehidrasi inisial untuk mempertahankan hidrasi.

 

4)      Jadual pemberian cairan

Jadual rehidrasi inisial yang dihitung berdasarkan BJ plasma atau sistem skor diberikan dalam waktu 2 jam dengan tujuan untuk mencapai rehidrasi optimal secepat mungkin. Jadual pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3 didasarkan pada kehilangan cairan selama 2 jam fase inisial sebelumnya. Dengan demikian, rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir jam ke-3.

 

  1. 2.         Tata kerja terarah untuk mengidentifkasi penyebab infeksi.

Untuk mengetahui penyebab infeksi biasanya dihubungkan dengan dengan keadaan klinis diare tetapi penyebab pasti dapat diketahui melalui pemeriksaan biakan tinja disertai dengan pemeriksaan urine lengkap dan tinja lengkap.

Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diperjelas melalui pemeriksaan darah lengkap, analisa gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin dan BJ plasma.

Bila ada demam tinggi dan dicurigai adanya infeksi sistemik pemeriksaan biakan empedu, Widal, preparat malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat dianjurkan. Pemeriksaan khusus seperti serologi amuba, jamur dan Rotavirus biasanya menyusul setelah melihat hasil pemeriksaan penyaring.

Secara klinis diare karena infeksi akut digolongkan sebagai berikut:

1)      Koleriform, diare dengan tinja terutama terdiri atas cairan saja.

2)      Disentriform, diare dengan tinja bercampur lendir kental dan kadang-kadang darah.

Pemeriksaan penunjang yang telah disinggung di atas dapat diarahkan sesuai manifestasi klnis diare.

 

  1. 3.         Memberikan terapi simtomatik

Terapi simtomatik harus benar-benar dipertimbangkan kerugian dan keuntungannya. Antimotilitas usus seperti Loperamid akan memperburuk diare yang diakibatkan oleh bakteri entero-invasif karena memperpanjang waktu kontak bakteri dengan epitel usus yang seyogyanya cepat dieliminasi.

 

  1. 4.         Memberikan terapi definitif.

Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi:

1)      Kolera-eltor: Tetrasiklin atau Kotrimoksasol atau Kloramfenikol.

2)      V. parahaemolyticus,

3)      E. coli, tidak memerluka terapi spesifik

4)      C. perfringens, spesifik

5)      A. aureus : Kloramfenikol

6)      Salmonellosis: Ampisilin atau Kotrimoksasol atau golongan Quinolon seperti Siprofloksasin

7)      Shigellosis: Ampisilin atau Kloramfenikol

8)      Helicobacter: Eritromisin

9)      Amebiasis: Metronidazol atau Trinidazol atau Secnidazol

10)  Giardiasis: Quinacrine atau Chloroquineitiform atau Metronidazol

11)  Balantidiasis: Tetrasiklin

12)  Candidiasis: Mycostatin

13)  Virus: simtomatik dan suportif

KONSEP KEPERAWATAN

 

Riwayat Keperawatan dan Pengkajian Fisik:

Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah

 

  1. Aktivitas/istirahat:

Gejala:

-      Kelelelahan, kelemahan atau malaise umum

-            Insomnia, tidak tidur semalaman karena diare

-            Gelisah dan ansietas

 

  1. Sirkulasi:

Tanda:

-      Takikardia (reapon terhadap dehidrasi, demam, proses inflamasi dan nyeri)

-      Hipotensi

-            Kulit/membran mukosa : turgor jelek, kering, lidah pecah-pecah

 

  1. Integritas ego:

Gejala:

-            Ansietas, ketakutan,, emosi kesal, perasaan tak berdaya

Tanda:

-            Respon menolak, perhatian menyempit, depresi

 

  1. Eliminasi:

Gejala:

-            Tekstur feses cair, berlendir, disertai darah, bau anyir/busuk.

-            Tenesmus, nyeri/kram abdomen

Tanda:

-            Bising usus menurun atau meningkat

-            Oliguria/anuria

 

  1. Makanan dan cairan:

Gejala:

-            Haus

-            Anoreksia

-            Mual/muntah

-            Penurunan berat badan

-            Intoleransi diet/sensitif terhadap buah segar, sayur, produk susu, makanan berlemak

Tanda:

-            Penurunan lemak sub kutan/massa otot

-            Kelemahan tonus otot, turgor kulit buruk

-            Membran mukosa pucat, luka, inflamasi rongga mulut

 

  1. Hygiene:

Tanda:

-            Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri

-            Badan berbau

 

  1. Nyeri dan Kenyamanan:

Gejala:

-            Nyeri/nyeri tekan kuadran kanan bawah, mungkin hilang dengan defekasi

Tanda:

-            Nyeri tekan abdomen, distensi.

 

  1. Keamanan:

Tanda:

-            Peningkatan suhu pada infeksi akut,

-            Penurunan tingkat kesadaran, gelisah

-            Lesi kulit sekitar anus

 

  1. Seksualitas

Gejala:

-            Kemampuan menurun, libido menurun

 

  1. Interaksi sosial

Gejala:

-            Penurunan aktivitas sosial

 

  1. Penyuluhan/pembelajaran:

Gejala:

-            Riwayat anggota keluarga dengan diare

-            Proses penularan infeksi fekal-oral

-            Personal higyene

-            Rehidrasi

Tes Diagnostik

Lihat konsep medis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

  1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake terbatas (mual).
  2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien dan peningkatan peristaltik usus.
  3. Nyeri (akut) b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.
  4. Kecemasan b/d perubahan status kesehatan, perubahan status sosio-ekonomis, perubahan fungsi peran dan pola interaksi.
  5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d pemaparan informasi terbatas, salah interpretasi informasi dan atau keterbatasan kognitif.

 

INTERVENSI KEPERAWATAN

 

Dx.1  Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake terbatas (mual)

Intervensi dan Rasional:

  1. Berikan cairan parenteral sesuai dengan program rehidrasi

-         Sebagai upaya rehidrasi untuk mengganti cairan yang keluar bersama feses.

  1. Pantau intake dan output.

-         Memberikan informasi status keseimbangan cairan untuk menetapkan kebutuhan cairan pengganti.

  1. Kaji tanda vital, tanda/gejala dehidrasi dan hasil pemeriksaan laboratorium

-         Menilai status hidrasi, elektrolit dan keseimbangan asam basa.

  1. Kolaborasi pelaksanaan terapi definitif.

-         Pemberian obat-obatan secara kausal penting setelah penyebab diare diketahui.

 

Dx.2  Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien dan peningkatan peristaltik usus.

Intervensi dan Rasional:

  1. Pertahankan tirah baring dan pembatasan aktivitas selama fase akut.

-            Menurunkan kebutuhan metabolik.

  1. Pertahankan status NPO (puasa) selama fase akut/ketetapan medis dan segera mulai pemberian makanan per oral setelah kondisi klien mengizinkan

-            Pembatasan diet per oral mungkin ditetapkan selama fase akut untuk menurunkan peristaltik sehingga terjadi kekurangan nutrisi. Pemberian makanan sesegera mungkin penting setelah keadaan klinis klien memungkinkan.

  1. Kolaborasi pemberian roborantia seperti vitamin B 12 dan asam folat.

-            Diare menyebabkan gangguan fungsi ileus yang berakibat terjadinya malabsorbsi vitamin B 12; penggantian diperlukan untuk mengatasi depresi sum sum tulang, meningkatkan produksi SDM.

-            Defisiensi asam folat dapat terjadi bila diare berlanjut akibat malabsorbsi.

  1. Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral sesuai indikasi.

-            Mengistirahatkan kerja gastrointestinal dan mengatasi/mencegah kekurangan nutrisi lebih lanjut.

 

Dx.3     Nyeri (akut) b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.

Intervensi dan Rasional:

  1. Atur posisi yang nyaman bagi klien, misalnya dengan lutut fleksi.

-            Menurunkan tegangan abdomen.

  1. Lakukan aktivitas pengalihan untuk memberikan rasa nyaman seperti masase punggung dan kompres hangat abdomen

-            Meningkatkan relaksasi, mengalihkan fokus perhatian kliendan meningkatkan kemampuan koping.

  1. Bersihkan area anorektal dengan sabun ringan dan airsetelah defekasi dan berikan perawatan kulit

-            Melindungi kulit dari keasaman feses, mencegah iritasi.

  1. Kolaborasi pemberian obat analgetika dan atau antikolinergik sesuai indikasi

-            Analgetik sebagai agen anti nyeri dan antikolinergik untuk menurunkan spasme traktus GI dapat diberikan sesuai indikasi klinis.

  1. Kaji keluhan nyeri (skala 1-10), perubahan karakteristik nyeri, petunjuk verbal dan non verbal

-            Mengevaluasi perkembangan nyeri untuk menetapkan intervensi selanjutnya.

 

Dx.4     Kecemasan b/d perubahan status kesehatan, perubahan status sosio-ekonomis, perubahan fungsi peran dan pola interaksi.

Intervensi dan Rasional:

  1. Dorong klien untuk membicarakan kecemasan dan berikan umpan balik tentang mekanisme koping yang tepat.

-            Membantu mengidentifikasi penyebab kecemasan dan alternatif pemecahan masalah.

  1. Tekankan bahwa kecemasan adalah masalah yang umum terjadi pada orang lain yang mengalami masalah yang sama dengan klien.

-            Membantu menurunkan stres dengan mengetahui bahwa klien bukan satu-satunya orang yang mengalami masalah yang demikian.

  1. Ciptakan lingkungan yang tenang, tunjukkan sikap ramah tamah dan tulus dalam membantu klien.

-            Mengurangi rangsang eksternal yang dapat memicu peningkatan kecamasan.

  1. Kolaborasi pemberian obat sedatif bila diperlukan.

-            Dapat digunakan sebagai anti ansitas dan meningkatkan relaksasi.

  1. Kaji perubahan tingkat kecemasan (misalnya dengan indeks HARS)

-            Mengevaluasi perkembangan kecemasan untuk menetapkan intervensi selanjutnya.

 

Dx.5     Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b/d pemaparan informasi terbatas, salah interpretasi informasi dan atau keterbatasan kognitif.

Intervensi dan Rasional:

  1. Kaji kesiapan klien mengikuti pembelajaran, termasuk pengetahuan klien tentang penyakit dan perawatannya.

-            Efektivitas pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental serta latar belakang pengetahuan sebelumnya.

  1. Jelaskan tentang proses penyakit, penyebab dan akibatnya terhadap gangguan aktivitas sehari-hari.

-            Pemahaman tentang masalah ini penting untuk meningkatkan partisipasi klien dan keluarga dalam proses perawatan klien.

  1. Jelaskan tentang tujuan pemberian obat, dosis, frekuensi dan cara pemberian serta efek samping yang mungkin timbul.

-            Meningkatkan pemahaman dan partisipasi klien dalam pengobatan.

  1. Jelaskan dan tunjukkan cara perawatan perineal setelah defekasi.

-            Meningkatkan kemandirian dan kontrol klien terhadap kebutuhan perawatan diri.

 

 


DAFTAR PUSTAKA

 

Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Jakarta

 

Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta

 

Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Buku 1, Ed.4, EGC, Jakarta

 

Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Ed. Ke-3, BP FKUI, Jakarta.

 

ASKEP – DM (DIABETES MILITUS)

LAPORAN PENDAHULUAN

 

A.     Konsep Dasar

  1. Definisi

Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demham tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ).

Gangren adalah proses atau keadaan  yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. ( Askandar, 2001 ).

Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. ( Askandar, 2001).

  1. Anatomi Fisiologi

Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira – kira 15 cm, lebar  5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa  dan beratnya rata – rata 60 – 90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung.

Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala ) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan  embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus.

Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :

(1). Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.

(2). Pulau Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah.

Pulau – pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pamkreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1 – 3 % dari berat total pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 m, sedangkan yang terbesar 300 m, terbanyak adalah yang besarnya 100 – 225 m. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1 – 2 juta.

Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :

(1). Sel – sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20 – 40 % ; memproduksi glikagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin like activity “.

(2). Sel – sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60 – 80 % , membuat insulin.

(3). Sel – sel D ( delta ), jumlahnya sekitar 5 – 15 %, membuat somatostatin.

Masing – masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang  normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak berfungsi.

Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh  dua jembatan ( perangkai ), yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4 – 7 dengan titik isoelektrik pada 5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang besar di dalam membrana sel.

Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun.

Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda-beda. Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa melalui membran sel ke jaringan terutama sel – sel otot, fibroblas dan sel lemak.

 

 

 

Etiologi

  1. Diabetes Melitus

DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :

  1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin.
  2. Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
  3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel – sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
  4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.
  5. Gangren Kaki Diabetik

Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.

Faktor endogen : a. Genetik, metabolik

b. Angiopati diabetik

c. Neuropati diabetik

Faktor eksogen :  a. Trauma

b. Infeksi

c. Obat

4. Patofisiologis

a. Diabetes Melitus

Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:

  1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.
  2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
  3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat  menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.

Hiperglikemia yang lama  akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.

b. Gangren Kaki Diabetik

Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.

  1. Teori Sorbitol

Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal  melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.

2. Teori Glikosilasi

Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular.

Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya  aliran darah  ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka  penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.

5. Klasifikasi

Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :

Derajat 0       : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

Derajat I       : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II      : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III     : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV    : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.

Derajat V      : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan :

  1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.

Gambaran klinis KDI :

-   Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.

-   Pada perabaan terasa dingin.

-   Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.

-   Didapatkan ulkus sampai gangren.

  1. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

6. Dampak masalah

Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi kehidupan individu dan keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa terjadi meliputi :

  1. Pada Individu

Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya penyakit ini, Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan yang dapat digunakan untuk mengetahui perubahan tersebut.

  1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada pasien gangren kaki diabetik  terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak   gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.

  1. Pola nutrisi dan metabolisme

Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan  penderita.

  1. Pola eliminasi

Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.

  1. Pola tidur dan istirahat

Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan.

  1. Pola aktivitas dan latihan

Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita  mudah mengalami kelelahan.

  1. Pola hubungan dan peran

Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.

  1. Pola sensori dan kognitif

Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.

  1. Pola persepsi dan konsep diri

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).

  1. Pola seksual dan reproduksi

Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun  ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.

  1. Pola mekanisme stres dan koping

Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif  berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.

  1. Pola tata nilai dan kepercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita.

  1. Dampak pada keluarga

Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan dirawat di rumah sakit akan muncul bermacam –macam reaksi psikologis dari kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami oleh seorang anggota keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Waktu perawatan yang lama dan biaya yang banyak akan mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran pada keluarga karena salah satu anggota keluarga tidak dapat menjalankan perannya.

  1. Asuhan keperawatan

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses keperawatan.

Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga  orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah  kesehatan.

Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

  1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :

  1. Pengumpulan data

Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan,  kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan   fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

  1. Anamnese
    1. Identitas penderita

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

  1. Keluhan Utama

Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.

  1. Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.

  1. Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit  lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.  Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.

  1. Riwayat kesehatan keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

  1. Riwayat psikososial

Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

  1. Pemeriksaan fisik
    1. Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.

  1. Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.

  1. Sistem integumen

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah  sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

  1. Sistem pernafasan

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.

  1. Sistem kardiovaskuler

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau   berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

  1. Sistem gastrointestinal

Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

  1. Sistem urinary

Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.

  1. Sistem muskuloskeletal

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.

  1. Sistem neurologis

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

  1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

  1. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

  1. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata  ( ++++ ).

  1. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

 

 

 

  1. Analisa Data

Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang terdiri dari :

  1. Kebutuhan dasar atau fisiologis
  2. Kebutuhan rasa aman
  3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang
  4. Kebutuhan harga diri
  5. Kebutuhan aktualisasi diri

Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa  keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.

  1. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan  tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut :

  1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah  ke daerah gangren akibat adanya  obstruksi pembuluh darah.
  2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
  3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
  4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
  5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
  6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
  7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
  8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
  9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
  10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
  11. Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.

  1. Diagnosa no. 1

Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

Tujuan : mempertahankan sirkulasi  perifer tetap normal.

Kriteria Hasil : – Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis

- Kulit sekitar luka teraba hangat.

- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

- Sensorik dan motorik membaik

Rencana tindakan :

  1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.

  1. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah  :

Tinggikan kaki sedikit lebih rendah  dari jantung  ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.

Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.

  1. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :

Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.

Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya  vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.

  1. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.

  1. Diagnosa no. 2

Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil :               1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

2. pus dan jaringan berkurang

3. Adanya jaringan granulasi.

4. Bau busuk luka berkurang.

Rencana tindakan :

  1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.

  1. Rawat luka dengan baik dan benar  : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.

Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.

  1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan  kultur pus  pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.

  1. Diagnosa no. 3

Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil :  1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri .

3. Pergerakan penderita bertambah luas.

4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).

Rencana tindakan :

  1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

  1. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.

  1. Ciptakan lingkungan yang tenang.

Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.

  1. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.

  1. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

  1. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.

Rasional :  massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.

  1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.

  1. Diagnosa no. 4

Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.

Kriteria Hasil :  1.  Pergerakan paien bertambah luas

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).

3. Rasa nyeri berkurang.

4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.

Rencana tindakan :

  1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

Rasional : Untuk mengetahui derajat  kekuatan otot-otot  kaki pasien.

  1. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.

Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan.

  1. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.

Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.

  1. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.

  1. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.

Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

  1. Diagnosa no. 5

Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

Kriteria hasil :    1. Berat badan dan tinggi badan ideal.

2. Pasien mematuhi dietnya.

3. Kadar gula darah dalam batas normal.

4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

Rencana Tindakan :

  1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.

 

 

  1. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.

  1. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).

  1. Identifikasi perubahan pola makan.

Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.

  1. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.

Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.

  1. Diagnosa no. 6

Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.

Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).

Kriteria Hasil :  1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )

3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

Rencana tindakan :

  1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.

Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.

  1. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.

Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman.

  1. Lakukan perawatan luka secara aseptik.

Rasional  : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.

  1. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.

Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.

  1. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.

Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.

  1. Diagnosa no. 7

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.

Kriteria Hasil :  1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.

2. Emosi stabil., pasien tenang.

3. Istirahat cukup.

Rencana tindakan :

  1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

  1. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.

Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.

  1. Gunakan komunikasi terapeutik.

Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.

  1. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.

Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.

  1.  Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.

  1.  Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara   bergantian.

Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.

  1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

  1. Diagnosa no. 8

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.

Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

Rencana Tindakan :

  1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.

Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.

  1. Kaji latar belakang pendidikan pasien.

Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.

  1. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.

  1. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.

Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.

  1. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada / memungkinkan).

Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.

  1. Diagnosa no. 9

Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.

Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar positif.

Kriteria Hasil : -  Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.

-  Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.

Rencana tindakan :

  1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.

Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.

  1. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.

Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.

  1. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.

Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.

  1. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.

Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.

  1. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.

Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.

  1. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.

Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.

  1. Diagnosa no.10

Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.

Kriteria hasil : 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.

2. Pasien tenang dan wajah segar.

3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.

Rencana tindakan :

  1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.

Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.

  1. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.

Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.

  1. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai.

Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.

  1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik  relaksasi .

Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.

  1. Kaji tanda-tanda kurangnya  pemenuhan kebutuhan tidur pasien.

Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

  1. Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi  yang tepat dengan  selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.

Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:

  1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.
  2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.
  3. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.

ASKEP – CEDERA KEPALA SEDANG

Cedera Otak Sedang

 

Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan (Gernardli and Meany, 1996).

Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu cidera kepala derajat ringan, bila GCS : 13 – 15, Cidera kepala derajat sedang, bila GCS : 9 – 12, Cidera kepala berat, bila GCS kuang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”.

 

Cedera Kepala Sedang :

- GCS 9 – 12

- Saturasi oksigen > 90 %

- Tekanan darah systale > 100 mm Hg

- Lama kejadian < 8 jam

 

Mekanisme Cedera Kepala

Berdasarkan besarnya gaya dan lamanya gaya yang bekerja pada kepala manusia maka mekanisme terjadinya cidera kepala tumpul dapat dibagi menjadi dua :

(1) Static loading

Gaya langsung bekerja pada kepala, lamanya gaya yang bekerja lambat, lebih dari 200 milidetik. Mekanisme static loading ini jarang terjadi tetapi kerusakan yang terjadi sangat berat mulai dari cidera pada kulit kepala sampai pada kerusakan tulang kepala, jaringan dan pembuluh darah otak. (Bajamal A.H , 1999).

 

(2) Dynamic loading

Gaya yang bekerja pada kepala secara cepat (kurang dari 50 milidetik). Gaya yang bekerja pada kepala dapat secara langsung (impact injury) ataupun gaya tersebut bekerja tidak langsung (accelerated-decelerated injury). Mekanisme cidera kepala dynamic loading ini paling sering terjadi (Bajamal A.H , 1999).

a. Impact Injury

Gaya langsung bekerja pada kepala. Gaya yang terjadi akan diteruskan kesegala arah, jika mengenai jaringan lunak akan diserap sebagian dan sebagian yang lain akan diteruskan, sedangkan jika mengenai jaringan yang keras akan dipantulkan kembali. Tetapi gaya impact ini dapat juga menyebabkan lesi akselerasi-deselerasi. Akibat dari impact injury akan menimbulkan lesi :

Pada cidera kulit kepala (SCALP) meliputi Vulnus apertum, Excoriasi, Hematom subcutan, Subgalea, Subperiosteum. Pada tulang atap kepala meliputi Fraktur linier, Fraktur distase, Fraktur steallete, Fraktur depresi. Fraktur basis cranii meliputi Hematom intracranial, Hematom epidural, Hematom subdural, Hematom intraserebral, Hematom intrakranial. Kontusio serebri terdiri dari Contra coup kontusio, Coup kontusio. Lesi difuse intrakranial, Laserasi serebri yang meliputi Komosio serebri, Diffuse axonal injury (Umar Kasan , 1998).

 

b. Lesi akselerasi – deselerasi

Gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagian tubuh yang lain tetapi kepala tetap ikut bergerak akibat adanya perbedaan densitas antara tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otak dengan densitas yang lebih rendah, maka jika terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dahulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, sehingga pada saat tulang kepala berhenti bergerak maka jaringan otak mulai bergerak dan oleh karena pada dasar tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi gesekan antara jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa Hematom subdural, Hematom intraserebral, Hematom intraventrikel, Contra coup kontusio. Selain itu gaya akselerasi dan deselerasi akan menyebabkan gaya terikan ataupun robekan yang menyebabkan lesi diffuse berupa Komosio serebri, Diffuse axonal injury (Umar Kasan , 1998).

 

Cidera Otak Primer

Cidera otak primer adalah cidera otak yang terjadi segera cidera kepala baik akibat impact injury maupun akibat gaya akselerasi-deselerasi (cidera otak primer ini dapat berlanjut menjadi cidera otak sekunder) jika cidera primer tidak mendapat penanganan yang baik, maka cidera primer dapat menjadi cidera sekunder  (Bajamal A.H, Darmadipura : 1993).

 


1. Cidera pada SCALP

Fungsi utama dari lapisan kulit kepala dengan rambutnya adalah melindungi jaringan otak dengan cara menyerap sebagian gaya yang akan diteruskan melewati jaringan otak. Cidera pada scalp dapat berupa Excoriasi, Vulnus, Hematom subcutan, Hematom subgaleal, Hematom subperiosteal. Pada excoriasi dapat dilakukan wound toilet. Sedangkan pada vulnus apertum harus dilihat jika vulnus tersebut sampai mengenai galea aponeurotika maka galea harus dijahit (untuk menghindari dead space sedangkan pada subcutan mengandung banyak pembuluh darah demikian juga rambut banyak mengandung kuman sehingga adanya hematom dan kuman menyebabkan terjadinya infeksi). Penjahitan pada galea memakai benang yang dapat diabsorbsi dalam jangka waktu lama (tetapi kalau tidak ada dapat dijahit dengan benang noabsorbsable tetapi dengan simpul terbalik untuk menghindari terjadinya “druck necrosis”), pada kasus terjadinya excoriasi yang luas dan kotor hendaknya diberikan anti tetanus untuk mencegah terjadinya tetanus yang akan berakibat sangat fatal. Pada kasus dengan hematom subcutaan sampai hematom subperiosteum dapat dilakukan bebat tekan kemudian berikan anlgesia, jika selama 2 minggu hematom tidak diabsorbsi dapat dilakukan punksi steril. Hati-hati cidera scalp pada anak-anak/bayi karena pendarahan begitu banyak dapat terjadi shock hipopolemik (Gennerellita ,1996).

 

2. Fraktur linier kalvaria

Fraktur linier pada kalvaria dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang kepala cukup besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala “bending” dan terjadi fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial, tetapi tidak ada terapi khusus pada fraktur linier ini tetapi gaya yang menyebabkan terjadinya fraktur tersebut cukup besar maka kemungkinan terjadinya hematom intrakranial cukup besar, dari penelitian di RS Dr. Soetomo Surabaya didaptkan 88% epidural hematom disertai dengan fraktur linier kalvaria. Jika gambar fraktur tersebut kesegala arah disebut “Steallete fracture”, jika fraktur mengenai sutura disebut diastase fraktur (Bajamal AH, 1999).

 

3. Fraktur Depresi

Secara definisi yang disebut fraktur depresi apabila fragmen dari fraktur masuk rongga intrakranial minimal setebal tulang fragmen tersebut, berdasarkan pernah tidaknya fragmen berhubungan dengan udara luar maka fraktur depresi dibagi 2 yaitu fraktur depresi tertutup dan fraktur depresi terbuka (Bajamal AH, 1999).

 

(1) Fraktur Depresi Tertutup

Pada fraktur depresi tertutup biasanya tidak dilakukan tindakan operatip kecuali bila fraktur tersebut menyebabkan gangguan neurologis, misal kejang-kejang hemiparese/plegi, penurunan kesadaran. Tindakan yang dilakukan adalah mengangkat fragmen tulang yang menyebabkan penekanan pada jaringan otak, setelah mengembalikan dengan fiksasi pada tulang disebelahnya, sedangkan fraktur depresi didaerah temporal tanpa disertai adanya gangguan neurologis tidak perlu dilakukan operasi (Bajamal A.H ,1999).

 

(2) Fraktur Depresi Terbuka

Semua fraktur depresi terbuka harus dilakukan tindakan operatif debridemant untuk mencegah terjadinya proses infeksi (meningoencephalitis) yaitu mengangkat fragmen yang masuk, membuang jaringan devitalized seperti jaringan nekrosis benda-benda asing, evakuasi hematom, kemudian menjahit durameter secara “water tight”/kedap air kemudian fragmen tulang dapat dikembalikan ataupun dibuang, fragmen tulang dikembalikan jika Tidak melebihi “golden periode” (24 jam), durameter tidak tegang Jika fragmen tulang berupa potongan-potongan kecil maka pengembalian tulang dapat secara “mozaik” (Bajamal 1999).

 

4. Fraktur Basis Cranii

Fraktur basis cranii secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan kalvaria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, Durameter daerah basis lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, Durameter daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai dengan Bloody otorrhea, Bloody rhinorrhea, Liquorrhea, Brill Hematom, Batle’s sign, Lesi nervus cranialis yang paling sering N I, NVII dan NVIII. Diagnose fraktur basis cranii secara klinis lebih bermakna dibandingkan dengan diagnose secara radiologis oleh karena foto basis cranii posisinya “hanging foto”, dimana posisi ini sangat berbahaya terutama pada cidera kepala disertai dengan cidera vertebra cervikal ataupun pada cidera kepala dengan gangguan kesadaran yang dapat menyebabkan apnea. Adanya gambaran fraktur pada foto basis cranii tidak akan merubah penatalaksanaan dari fraktur basis cranii, Pemborosan biaya perawatan karena penambahan biaya foto basis cranii (Umar Kasan , 2000).

 

5. Penanganan dari fraktur basis cranii meliputi :

(1). Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan sembelit.

(2). Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu dilakukan tampon steril (Consul ahli THT) pada bloody otorrhea/otoliquorrhea.

(3). Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang sehat (Umar Kasan : 2000).

 

Komosio Serebri

Secara definisi komosio serebri adalah gangguan fungsi otak tanpa adanya kerusakan anatomi jaringan otak akibat adanya cidera kepala. Sedangkan secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar selama kurang dari 15 menit, disertai sakit kepala, pusing, mual-muntah adanya amnesi retrogrde ataupun antegrade. Pada pemeriksaan radiologis CT scan tidak didapatkan adanya kelainan (Bajamal AH : 1993).

 

Kontusio Serebri

Secara definisi kontusio serebri didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak akibat adanya kerusakan jaringan otak, secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar selama lebih dari 15 menit atau didapatkan adanya kelainan neurologis akibat kerusakan jaringan otak seperti hemiparese/plegi, aphasia disertai gejala mual-muntah, pusing sakit kepala, amnesia retrograde/antegrade, pada pemerikasaan CT Scan didaptkan daerah hiperdens di jaringan otak, sedangkan istilah laserasi serebri menunjukkan bahwa terjadi robekan membran pia-arachnoid pada daerah yang mengalami contusio serebri yang gambaran pada CT Scan disebut “Pulp brain” (Bajamal A.H & Kasan H.U , 1993 ).

 

Epidural Hematom (EDH = Epidural Hematom)

Epidural Hematom adalah hematom yang terletak antara durameter dan tulang, biasanya sumber pendarahannya adalah robeknya Arteri meningica media (paling sering), Vena diploica (oleh karena adanya fraktur kalvaria), Vena emmisaria, Sinus venosus duralis. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang disertai lateralisasi (ada ketidaksamaan antara tanda-tanda neurologis sisi kiri dan kanan tubuh) yang dapat berupa Hemiparese/plegi, Pupil anisokor,Reflek patologis satu sisi. Adanya lateralisasi dan jejas pada kepala menunjukkan lokasi dari EDH. Pupil anisokor/dilatasi dan jejas pada kepala letaknya satu sisi dengan lokasi EDH sedangkan hemiparese/plegi lataknya kontralateral dengan lokasi EDH, sedangkan gejala adanya lucid interval bukan merupakan tanda pasti adanya EDH karena dapat terjadi pada pendarahan intrakranial yang lain, tetapi lucid interval dapat dipakai sebagai patokan dari prognosenya makin panjang lucid interval makin baik prognose penderita EDH (karena otak mempunyai kesempatan untuk melakukan kompensasi). Pada pemeriksaan radiologis CT Scan didapatkan gambaran area hiperdens dengan bentuk bikonvek diantara 2 sutura. Terjadinya penurunan kesadaran, Adanya lateralisasi, Nyeri kepala yang hebat dan menetap tidak hilang dengan pemberian anlgesia. Pada CT Scan jika perdarahan volumenya lebih dari 20 CC atau tebal lebih dari 1 CM atau dengan pergeseran garis tengah (midline shift) lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematom, menghentikan sumber perdarahan sedangkan tulang kepala dapat dikembalikan. Jika saat operasi tidak didapatkan adanya edema serebri sebaliknya tulang tidak dikembalikan jika saat operasi didapatkan duramater yang tegang dan dapat disimpan subgalea. Pada penderita yang dicurigai adanya EDH yang tidak memungkinkan dilakukan diagnose radiologis CT Scan maka dapat dilakukan diagnostik eksplorasi yaitu “Burr hole explorations” yaitu membuat lubang burr untuk mencari EDH biasanya dilakukan pada titik- titik tertentu yaitu  Pada tempat jejas/hematom, pada garis fratur, pada daerah temporal, pada daerah frontal (2 CM didepan sutura coronaria), pada daerah parietal, pada daerah occipital. Prognose dari EDH biasanya baik, kecuali dengan GCS datang kurang dari 8, datang lebih dari 6 jam umur lebih dari 60 tahun (Bajamal A.H , 1999).

 

Subdural hematom (SDH)

Secara definisi hematom subdural adalah hematom yang terletak dibawah lapisan duramater dengan sumber perdarahan dapat berasal dari Bridging vein (paling sering), A/V cortical, Sinus venosus duralis. Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematom dibagi 3 meliputiSubdural hematom akut terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian, Subdural hematom subakut terjadi antara 3 hari – 3 minggu, Subdural hematom kronis jika perdarahan terjadi lebih dari 3 minggu. Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi. Sedangkan pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent). Indikasi operasi menurut EBIC (Europebraininjuy commition) pada perdarahan subdural adalah Jika perdarahan tebalnya lebih dari 1 CM, Jika terdapat pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematom, menghentikan sumber perdarahan. Bila ada edema serebri biasanya tulang tidak dikembalikan (dekompresi) dan disimpan subgalea. Prognose dari penderita SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya penderita datang sampai dilakukan operasi, lesi penyerta di jaringan otak serta usia penderita, pada penderita dengan GCS kurang dari 8 prognosenya 50 %, makin rendah GCS, makin jelek prognosenya makin tua pasien makin jelek prognosenya adanya lesi lain akan memperjelek prognosenya.

 

Intracerebral hematom (ICH)

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural (Bajamal A.H , 1999).

 

CIDERA OTAK SEKUNDER

Cidera otak sekunder yang terjadi akibat dari cidera otak primer yang tidak mendapat penanganan dengan baik (sehingga terjadi hipoksia) serta adanya proses metabolisme dan neurotransmiter serta respon inflamasi pada jaringan otak maka cidera otak primer berubah menjadi otak sekunder yang meliputi Edema serebri, Infrark serebri, Peningkatan tekanan intra kranial (Bajamal A.H , 1999).

 

1. Edema serebri

Adalah penambahan air pada jaringan otak / sel – sel otak, pada kasus cidera kepala terdapat 2 macam edema serebri Edema serebri vasogenik, Edema serebri sitoststik (Sumarmo Markam et.al ,1999).

 

2. Edema serebri vasogenik

Edema serebri vasoganik terjadi jika terdapat robekan dari “ blood brain barrier” (sawar darah otak ) sehingga solut intravaskuler (plasma darah) ikut masuk dalam jaringan otak (ekstraseluler) dimana tekanan osmotik dari plasma darah ini lebih besar dari pada tekanan osmotik cairan intra seluler. Akibatnya terjadi reaksi osmotik dimana cairan intraseluler, yang tekanan osmotiknya lebih rendah akan ditarik oleh cairan ekstra seluler keluar dari sel melewati membran sel sehingga terjadi edema ekstra seluler sedangkan sel-sel otak mengalami pengosongan (“shringkage”) (Sumarmo Markam et.al ,1999).

 

3. Edema serebri sitostatik

Edema serebri sitostatik terjadi jika suplai oksigen kedalam jaringan otak berkurang (hipoksia) akibatnya terjadi reaksi anaerob dari jaringan otak (pada keadaan aerob maka metabolisme 1 mol glukose akan di ubah menjadi 38 ATP dan H2O). Sedangkan dalam keadaan anaerob maka 1 molekul glukose akan diubah menjadi 2 ATP dan H2O karena kekurangan ATP maka tidak ada tenaga yang dapat digunakan untuk menjalankan proses pompa Natrium Kalium untuk pertukaran kation dan anion antara intra selluler dan ekstraseluler dimana pada proses tersebut memerlukan ATP akibatnya Natrium (Na) yang seharusnya dipompa keluar dari sel menjadi masuk kedalam sel bersama masuknya natrium. Maka air (H2O) ikut masuk kedalam sel sehingga terjadi edema intra seluler (Sumarmo Markam et.al :1999). Gambaran CT Scan dari edema serebri Ventrikel menyempit, Cysterna basalis menghilang, Sulcus menyempit sedangkan girus melebar.

 

4. Tekanan Intra Kranial

Compartment rongga kepala orang dewasa rigid tidak dapat berkembang yang terisi 3 komponen yaitu Jaringanotak seberat 1200 gram, Cairan liquor serebrospinalis seberat 150 gram, Darah dan pembuluh darah seberat 150 gram. Menurut doktrin Monroe – kellie, jumlah massa yang ada dalam rongga kepala adalah konstan jika terdapat penambahan massa (misal hematom, edema, tumor, abses) maka sebagian dari komponen tersebut mengalami kompensasi/bergeser, yang mula – mula ataupun canalis centralis yang ada di medullaspinalis yang tampak pada klinis penderita mengalami kaku kuduk serta pinggang terasa sakit dan berat. Jika kompensasi dari cairan serebrospinalis sudah terlampaui sedangkan penambahan massa masih terus berlangsung maka terjadi kompensasi kedua yaitu kompensasi dari pembuluh darah dan isinya yang bertujuan untuk mengurangi isi rongga intrakranial dengan cara ialahVaso konstriksi yang berakibat tekanan darah meningkat, Denyut nadi menurun (bradikardia), yang merupakan tanda awal dari peningkatan tekanan intrakranial, kedua tanda ini jika disertai dengan ganguan pola napas disebut “trias cushing”. Jika kompensasi kedua komponen isi rongga intrakranial sudah terlampaui sedangkan penambahan massa masih terus berlangsung maka jaringan otak akan melakukan kompensasi yaitu berpindah ketempat yang kosong (“locus minoris”) perpindahan jaringan otak tersebut disebut herniasi cerebri. Tanda – tanda klinis herniasi cerebri tergantung dari macamnya, pada umumnya klinis dari peningkatan tekanan intrakranial adalah Nyeri kepala, Mual, Muntah, Pupil bendung(SumarmoMarkam et.al ,1999).

 

6. Penanganan pertama kasus cidera kepala di UGD

Pertolongan pertama dari penderita dengan cidera kepala mengikuti standart yang telah ditetapkan dalam ATLS (Advanced Trauma Life Support) yang meliputi, anamnesa sampai pemeriksaan fisik secara seksama dan stimultan pemeriksaan fisik meliputi Airway, Breathing, Circulasi, Disability (ATLS ,1997). Pada pemeriksaan airway usahakan jalan nafas stabil, dengan cara kepala miring, buka mulut, bersihkan muntahkan darah, adanya benda asing. Perhatikan tulang leher, Immobilisasi, Cegah gerakan hiperekstensi, Hiperfleksi ataupun rotasi, Semua penderita cidera kepala yang tidak sadar harus dianggap disertai cidera vertebrae cervikal sampai terbukti tidak disertai cedera cervical, maka perlu dipasang collar barce. Jika sudah stabil tentukan saturasi oksigen, minimal saturasinya diatas 90 %, jika tidak usahakan untuk dilakukan intubasi dan support pernafasan. Setelah jalan nafas bebas sedapat mungkin pernafasannya diperhatikan frekwensinya normal antara 16 – 18 X/menit, dengarkan suara nafas bersih, jika tidak ada nafas lakukan nafas buatan, kalau bisa dilakukan monitor terhadap gas darah dan pertahankan PCO 2 antara 28 – 35 mmHg karena jika  lebih dari 35 mm Hg akan terjadi vasodilatasi yang berakibat terjadinya edema serebri. Sedangkan jika kurang dari 20 mm Hg akan menyebabkan vaso konstruksi yang berakibat terjadinya iskemia, Periksa tekanan oksigen (O2) 100 mm Hg jika kurang beri oksigen masker 8 liter /menit. Pada pemeriksaan sistem sirkulasi Periksa denyut nadi/jantung, jika (tidak ada) lakukan resusitasi jantung,  Bila shock (tensi < 90 mm Hg nadi >100x  per menit dengan infus cairan RL, cari sumber perdarahan ditempat lain, karena cidera kepala single pada orang dewasa hampir tidak pernah menimbulkan shock. Terjadinya shock pada cidera kepala meningkatkan angka kematian 2x. Pada pemeriksaan disability/kelainan kesadaran pemeriksaan kesadaran memakai glasgow coma scale,  Periksa kedua pupil bentuk dan besarnya serta catat reaksi terhadap cahaya langsung maupun tidak langsung, Periksa adanya hemiparese/plegi, Periksa adanya reflek patologis kanan kiri, Jika penderita sadar baik tentukan adanya gangguan sensoris maupun fungsi misal adanya aphasia. Setelah fungsi vital stabil (ABC stabil baru dilakukan survey yang lain dengan cara melakukan sekunder survey/ pemeriksaan tambahan seperti skull foto, foto thorax, foto pelvis, CT Scan dan pemeriksaan ini sebenarnya dikerjakan secara stimultan dan seksama) (ATLS , 1997).

 

Glasgow Coma Scale (GCS)

Untuk mendapatkan keseragaman dari penilaian tingkat kesadaran secara kwantitatif (yang sebelumnya tingkat kesadaran diukur secara kwalitas seperti apatis, somnolen dimana pengukuran seperti ini didapatkan hasil yang tidak seragam antara satu pemeriksaan dengan pemeriksa yang lain) maka dilakukan pemeriksaan dengan skala kesadaran secara glasgow, ada 3 macam indikator yang diperiksa yaitu reaksi membuka mata, Reaksi verbal, Reaksi motorik.

1). Reaksi membuka mata

Reaksi membuka mata Nilai
Membuka mata spontan 4
Buka mata dengan rangsangan suara 3
Buka mata dengan rangsangan nyeri 2
Tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri 1

 

2). Reaksi Verbal

Reaksi Verbal Nilai
Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5
Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang 4
Dengan rangsangan nyeri keluar kata-kata 3
Keluar suara tetapi tak berbentuk kata-kata 2
Tidak keluar suara dengan rangsangan apapun 1

 

3). Reaksi Motorik

Reaksi Motorik Nilai
Mengikuti perintah 6
Melokalisir rangsangan nyeri 5
Menarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri 4
Reaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri 3
Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsangan nyeri 2
Tidak ada gerakan dengan rangsangan nyeri 1

 

Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu cidera kepala derajat ringan, bila GCS : 13 – 15, Cidera kepala derajat sedang, bila GCS : 9 – 12, Cidera kepala berat, bila GCS kuang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”.

 

Indikasi foto polos kepala

Tidak semua penderita dengan cidera kepala diindikasikan untuk pemeriksaan kepala karena masalah biaya dan kegunaan yang sekarang makin dittinggalkan. Jadi indikasi meliputi jejas lebih dari 5 cm, Luka tembus (tembak/tajam), Adanya corpus alineum, Deformitas kepala (dari inspeksi dan palpasi), Nyeri kepala yang menetap, Gejala fokal neurologis, Gangguan kesadaran (Bajamal A.H ,1999). Sebagai indikasi foto polos kepala meliputi jangan mendiagnose foto kepala normal jika foto tersebut tidak memenuhi syarat, Pada kecurigaan adanya fraktur depresi maka dillakukan foto polos posisi AP/lateral dan oblique.

 

Indikasi CT Scan

Indikasi CT Scan adalah :

(1) Nyeri kepala menetap atau muntah – muntah yang tidak menghilang setelah pemberian obat – obatan analgesia/anti muntah.

(2) Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi intrakranial dibandingkan dengan kejang general.

(3) Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor – faktor ekstracranial telah disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi shock, febris, dll).

(4) Adanya lateralisasi.

(5) Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.

(6) Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.

(7) Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.

(8) Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit).

 

Cidera kepala yang perlu masuk rumah sakit (MRS)

Cidera kepala yang perlu masuk rumah sakit (MRS) meliputi :

(1)      Adanya gangguan kesadaran (GCS < 15).

(2)      Pernah tidak sadar lebih dari 15 menit (contusio serebri).

(3)      Adanya gangguan fokal neorologis (Hemiparese/plegi, kejang – kejang, pupil anisokor).

(4)      Nyeri kepala, muntah – mual yang menetap yang telah dilakukan observasi di UGD dan telah diberikan obat analgesia dan anti muntah selama 2 jam tidak ada perbaikan.

(5)      Adanya tanda fraktur tulang kavaria pada pemerisaan foto kepala.

(6)      Klinis adanya tanda – tanda patah tulang dasar tengkorak.

(7)      Luka tusuk atau luka tembak

(8)      Adanya benda asing (corpus alienum).

(9)      Penderita disertai mabuk.

(10)  Cidera kepala disertai penyakit lain misal hipertensi, diabetes melitus, gangguan faal pembekuan.

Indikasi sosial yang dipertimbangkan pada pasien yang dirawat dirumah sakit tidak ada yang mengawasi di rumah jika di pulangkan,Tempat tinggal jauh dengan rumah sakit oleh karena jika terjadi masalah akan menyulitkan penderita. Pada saat penderita di pulangkan harus di beri advice (lembaran penjelasan) apabila terdapat gejala seperti ini harus segera ke rumah sakit misalnya : mual – muntah, sakit kepala yang menetap, terjadi penurunan kesadaran, Penderita mengalami kejang – kejang, Gelisah. Pengawasan dirumah harus dilakukan terus menerus selama kerang lebih 2 x 24 jam dengan cara membangunkan tiap 2 jam (Bajamal AH ,1999).

 

1 Perawatan dirumah sakit 

Perawatan di rumah sakit bila GCS 13 – 15 meliputi :

1).       Infus dengan cairan normoosmotik (kecuali Dextrose oleh karena dextrose cepat dimetabolisme menjadi H2O + CO2 sehingga dapat menimbulkan edema serebri) Di RS Dr Soetomo surabaya digunakan D5% ½ salin kira – kira 1500 – 2000 cc/24 jam untuk orang dewasa.

2).       Diberikan analgesia/antimuntah secara intravena, jika tidak muntah dicoba minum sedikit – sedikit (pada penderita yang tetap sadar).

3).       Mobilisasi dilakukan sedini mungkin, dimulai dengan memberikan bantal selama 6 jam kemudian setengah duduk pada 12 jam kemudian duduk penuh dan dilatih berdiri (dapat dilakukan pada penderita dengan GCS 15).

4).       Jika memungkinkan dapat diberikan obat neorotropik, seperti : Citicholine, dengan dosis 3 X 250 mg/hari sampai minimal 5 hari.

5).       Minimal penderita MRS selama 2 X 24 jam karena komplikasi dini dari cidera kepala paling sering terjadi 6 jam setelah cidera dan berangsur – angsur berkurang sampai 48 jam pertama.

 

2 Perawatan di rumah sakit bila GCS < 13   

Perawatan di rumah sakit bila GCS < 13

1).       Posisi terlentang kepala miring kekiri dengan diberi bantal tipis (head up 15° – 30°) hal ini untuk memperbaiki venous return sehingga tekanan intra kranial turun.

2).       Beri masker oksigen 6 – 8 liter/menit.

3).       Atasi hipotensi, usahakan tekanan sistolok diatas 100 mmHg, jika tidak ada perbaikan dapat diberikan vasopressor.

4).       Pasang infus D5% ½ saline 1500 – 2000 cc/24 jam atau 25 – 30 CC/KgBB/24jam.

5).       Pada penderita dengan GCS < 9 atau diperkirakan akan memerlukan perawatan yang lebih lama maka hendaknya dipasang maagslang ukuran kecil (12 Fr) untuk memberikan makanan yang dimulai pada hari I dihubungkan dengan 500 cc Dextrose 5%. Gunanya pemberian sedini mungkin adalah untuk menghindari atrophi villi usus, menetralisasikan asam lambung yang biasanya pH nya sangat tinggi (stress ulcer), menambah energi yang tetap dibutuhkan sehingga tidak terjadi metabolisme yang negatip, pemberian makanan melalui pipa lambung ini akan ditingkatkan secara perlahan – lahan sampai didapatkan volume 2000 cc/24 jam dengan kalori 2000 Kkal. Keuntungan lain dari pemberian makanan peroral lebih cepat pada penderita tidak sadar antara lain mengurangi translokasi kuman di dinding usus halus dan usus besar, Mencegah normal flora usus masuk kedalam system portal.

6).       Sedini mungkin penderita dilakukan mobilisasi untuk menghindari terjadinya statik pneumonia atau dekubitus dengan cara melakukan miring kekiri dan kanan setiap 2 jam.

7).       Pada penderita yang gelisah harus dicari dulu penyebabnya tidak boleh langsung diberikan obat penenang seperti diazepam karena dapat menyebabkan masking efek terhadap kesadarannya dan terjadinya depresi pernapasan. Pada penderita gelisah dapat terjadi karena nyeri oleh karena fraktur, Kandung seni yang penuh, Tempat tidur yang kotor, Penderita mulai sadar, Penurunan kesadaran, Shock, Febris.


Transpor Oksigen

Sebagaimana yang diuraikan oleh beberapa peneliti (MacLean, 1971, Peitzman, 1987, Abrams, 1993 mekanisme ini terdiri dari tiga unsur besar yakni:

  1. 1.      Sistim pernafasan yang membawa O2 udara alveoli, kemudian difusi masuk kedalam darah.

Setelah difusi menembus membran alveolokapiler, oksigen berkaitan dengan hemoglobin dan sebagian kecil larut dalam plasma. Gangguan oksigenansi menyebabkan berkurangnya oksigen didalam darah (hipoksemia) yang selanjutnya akan menyebabkan berkurangnya oksigen jaringan (hipoksia). Atas penyebabnya, dibedakan 4 jenis hipoksia sesuai dengan proses penyebabnya :

1).       Hipoksia – hipoksik               :     gangguan ventilasi-difusi

2).       Hipoksia – stagnan                :     gangguan perfusi/sirkulasi

3).       Hipoksia – anemik                 :     anemia

4).       Hipoksia – histotoksik           :     gangguan pengguanaan oksigen dalam sel (racun HCN, sepsis).

Pada pendarahan dan syok terjadi gabungan hipoksia stagnan dan anemik.

Kandungan oksigen dalam darah arterial (Ca O2) menurut rumus Nunn-Freeman (MacLean, 1971, Lentner, 1984, Buran, 1987) adalah :

Ca O2 =  (Hb x Saturasi O2 x 1,34) + (p O2 x 0,003)

Hb   = kadar hemoglobin darah (g/dl) saturasi O2 = saturasi oksigen dalam hemoglobin (%)

1,34  = koefisien tetap (angka Huffner) beberapa penulis menyebut 1,36 atau 1,39

pO2     = tekanan parsiel oksigen dalam plasma, mmHg

0,003  = koefisien kelarutan oksigen dalam plasma.

 

  1. 2.      Sistim sirkulasi yang membawa darah berisi O2 ke jaringan

Perubahan-perubahan hemodinamik sebagai kompensasi yaitu: nadi meningkat (takikardia), kekuatan kontraksi miokard meningkat, vasokonstriksi di daerah arterial reaksi takikardia terjadi segera. Tujuh puluh lima persen volume sirkulasi berada di daerah vena. Vasokonstriksi memeras darah dari cadangan vena kembali ke sirkulasi efektif. Vasokonstriksi arterial membagi secara selektif aliran untuk organ prioritas (otak dan jantung) dengan mengurangi aliran ke kulit, ginjal, hati, usus. Vasokonstriksi yang berupaya mempertahankan tekanan perfusi (perfusion pressure) untuk otak dan jantung, menyebabkan jantung bekerja lebih berat mengatasi SVR, pada saat yang sama oksigenasi koroner sedang menurun. Vasokonstriksi yang berlebihan di daerah usus dapat menyebabkan cedera iskemik (iscemic injury), translokasi kuman menembus usus dan masuknya endotoksin ke sirkulasi sistemik (Kreimeier 1990 dan 1992; Hartmann, 1991). Takikardia dan vasokonstriksi sudah berjalan dengan cepat melalui respons baroreseptor dan katekolamin. Takikardia yang berlebihan justru merugikan, karena menyebabkan EDV menurun sehingga CO juga turun. Cardiac output atau curah jantung adalah volume aliran darah yang membawa oksigen ke jaringan. Hubungan antara curah jantung (CO), frekwensi denyut jantung (f) dan Stroke Volume (SV) adalah sebagai berikut:

CO = f x SV

SV            :       dipengaruhi oleh EDV— C — SVR

EDV         :       volume ventrikel pada akhir diastole

C              :       contractility (kekuatan kontraksi otot jantung)

SVR         :       Systemic Vascular Resistance

VR           :       Venous Return (jumlah darah yang masuk atrium), dalam keadaan normal VR = CO

Available O2 = CO x Ca O2

Available O2     : oksigen tersedia (untuk jaringan)

Ca O2              : kandungan oksigen darah arterial.

 

  1. 3.      Sistim O2-Hb dalam eritrosit dan transpor ke sel jaringan

Eritrosit mendapat oksigen dari difusi yang terjadi di kapiler paru. Dinamika oksigen dalam eritrosit ditunjukkan oleh kurva disosiasi oksigen-hemoglobin (Lentner, 19984; Odorico, 1993). Untuk memenuhi kebutuhan oksigen pada organ vital (otak, jantung) diisyaratkan bhwa kadar Hb harus > 9 sampai 10 gr %. Bila kadar Hb kurang dari 9 gr % masih dapat memenuhi kebutuhan oksigen dengan peningkatan curah jantung dan pelepasan lebih banyak oksigen ke jaringan (Odorico, 1993; Rotondo, 1993).

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Abdul Hafid, M. Sajid Darmadiputra, Umar Kasan, (1989), Strategy Dasar Penanganan Cidera Otak, Warta IKABI Cab. Surabaya.

American College of Surgeons, (1995), Advanced Trauma Life Support Course for Physicians, ACS Chicago

Bajamal AH, (1999), Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf Surabaya.

Becker DP, Gardner S,  (1985), Intensive Management of Head Injury. In : Wilkins RH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery New York : Mc. Grow Hill Company, 1953.

Bouma GJ, Muizelaar JP, Choi Sc et.al, (1991), Cerebral Circulation and Metabolism After Severe Traumatic Barin Injury : the elusive role of ischemia. J. Neurosurg.

Bambang Wahyu Prajitno, (1990), Terapi Oksigen, Lab Anestesiologi F.K Unair Surabaya.

Barzo MK, rau AM, Donaldson D et.al, (1997), Protective Effect of Ifenprodil on Ishemic Injury Size, Blood Breakdown, and Edema Formation in Focal Cerebral Ischemia.

Combs DJ, Dempsey RJ, Maley M et.al (1990), Relationship between plasma glocose, brain lactate and intra cellular PH during cerebraal ischemia in gebrils stroke.

Gennerelli TA and Meany DF ( 1996 ), Mechanism of Primary Head Injury, Wilkins RH and Renfgachery SS ( eds ) Neurosurgery, New York

Ishige N, Pitts LH et.al ( 1987 ), Effect of Hypoxia on Traumatic brain Injury in rats Neurosurgery

Jenkins N, Pitts LH et.al ( 1987 ), Increased vulnerability of the traumatized brain to early ischemia in Baethment A, Go CK and Unterberg A ( eds ) Mecahnism of Secondary brain demage.PC Worksho, Italy

Klatzo I. Chui E, Fujiware K ( 1980 ), Resulation of Vasogenic brain edema, Adv. Neurol.

Klauber MF, Marshall LF et.al ( 1989 ), Determinants of Head Injury Mortality, Importance of the Row Risk Patients.

Kraus JF ( 1993 ), Epidemiology of Head Injury in Cooper P ( ed ) Head Injury. Baltimore, William and Wilkins.

Narayan RK ( 1989 ), Emergency Room Management of the Head Injury Patient. In : Becker D.P, Gudeman S.K, eds Text Book of Head Injury Philadelphia : WB Saunders

R. Zander, F. Mertzlufft ( 1990 ), The Oxygen Status of Arterial Blood, Saarstrabe Germany.

Sumarmo Makam et.,al (1999), Cidera Kepala, Balai Penerbit FK UI Jakarta.

Umar kasan ( 1998 ), Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala Pidato Pengukuhan Guru Besar Airlangga Univ. Press.

Umar Kasan ( 2000 ), Penanganan Cidera Kepala Simposium IKABI Tretes

Vincent J. Collins, ( 1996 ), Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxia Germany

Zainuddin M,  ( 1988 ), Metodologi Penelitian. Program Pasca Sarjana Universitas Airlangga Surabaya.